超声检查作为一种无创、实时、便捷的影像学检查手段，已广泛应用于临床各个科室，从心脏、腹部、妇产科到浅表器官、血管及肌肉骨骼系统。然而，在实际操作中，无论是初学者还是经验丰富的超声医师，都可能遇到各种技术性、图像解读或设备使用上的问题。这些问题若不及时解决，不仅会影响诊断的准确性，还可能延长检查时间，增加患者不适。本文将系统性地探讨超声实践中常见的几类问题，并结合具体案例，提供详细的解决方案和操作建议。

一、 图像质量不佳：噪声、伪影与分辨率问题

图像质量是超声诊断的基础。图像不佳常表现为图像模糊、噪声大、伪影干扰或分辨率不足，导致结构显示不清。

1.1 常见问题

  • 噪声（Speckle Noise）：超声图像固有的颗粒状噪声，尤其在低回声区域明显，影响组织细节分辨。
  • 混响伪影（Reverberation）：声波在强反射界面（如骨骼、结石）之间多次反射，形成平行的条带状伪影，可能掩盖深部结构。
  • 旁瓣伪影（Side Lobe Artifact）：主声束旁的弱声束遇到强反射体时产生，常在囊性结构旁出现假回声。
  • 声影（Acoustic Shadowing）：强衰减结构（如结石、骨骼）后方出现无回声区，可能掩盖后方病变。
  • 分辨率不足：空间分辨率（轴向和侧向）或时间分辨率（帧频）不够，导致小结构或快速运动结构显示不清。

1.2 解决方案与操作技巧

1. 优化设备设置

  • 频率选择：根据检查部位深度选择合适频率。浅表器官（如甲状腺、乳腺）使用高频探头（7-15 MHz）；深部器官（如肝脏、肾脏）使用低频探头（2-5 MHz）。例如，检查甲状腺结节时，使用12 MHz探头可清晰显示结节边界和微钙化。
  • 增益（Gain）与时间增益补偿（TGC）：增益过高会增加噪声，过低则信号丢失。TGC用于补偿声波在组织中的衰减，应调节使图像从近场到远场亮度均匀。例如，检查肝脏时，近场增益稍低，远场增益适当提高，以避免远场低回声区被噪声掩盖。
  • 动态范围（Dynamic Range）：降低动态范围可增强对比度，但会丢失灰度细节；提高动态范围则显示更多细节但对比度降低。对于囊性病变，可适当降低动态范围以突出囊壁。
  • 焦点（Focus）设置：将焦点置于感兴趣区域（ROI）深度，可提高该区域的侧向分辨率。例如，检查心脏瓣膜时，将焦点置于瓣膜水平，可清晰显示瓣膜形态。

2. 减少伪影的方法

  • 改变探头角度：对于混响伪影，可轻微改变探头角度或使用侧向扫查，使声束不垂直于强反射界面。例如，检查胆囊时，若胆囊后壁出现混响伪影，可让患者左侧卧位，从肋间斜切面扫查。
  • 使用谐波成像：谐波成像能减少噪声和伪影，提高图像对比度。现代超声设备多具备组织谐波成像（THI）功能，尤其适用于肥胖患者或深部结构检查。
  • 多普勒设置调整：在彩色多普勒或频谱多普勒中，若出现混叠伪影（Aliasing），可降低脉冲重复频率（PRF）或调整基线。例如，检查高速血流（如主动脉瓣狭窄）时，若出现混叠，可将PRF从500 Hz提高到1000 Hz。

3. 患者配合与体位调整

  • 呼吸控制：对于腹部检查，指导患者深吸气后屏气，可减少呼吸运动伪影，使肝脏、脾脏等器官位置相对固定。
  • 体位优化：例如，检查盆腔时，经腹超声需患者充盈膀胱，而经阴道超声则需排空膀胱。对于肥胖患者，可使用低频探头并增加探头压力，以改善声窗。

案例说明： 一位55岁男性患者，因右上腹痛行超声检查。初始图像显示肝脏回声粗糙，胆囊后壁混响伪影明显，掩盖了胆囊壁的细节。操作者首先将探头频率从3.5 MHz降至2.5 MHz（因患者体型较胖），然后调整TGC使远场增益提高，同时让患者左侧卧位并深吸气后屏气。最终，胆囊壁显示清晰，发现胆囊壁增厚伴局部低回声区，诊断为急性胆囊炎。

二、 血流检测困难：多普勒信号弱或干扰

多普勒超声用于评估血流动力学，但常因技术因素导致信号弱、噪声大或伪影干扰。

2.1 常见问题

  • 信号弱：血流速度过低、声束与血流方向夹角过大（>60°）或探头频率过高导致深部血流信号丢失。
  • 噪声干扰：患者移动、呼吸或肌肉颤动产生运动伪影，掩盖血流信号。
  • 混叠伪影：高速血流时，脉冲重复频率（PRF）设置过低导致频谱或彩色图出现混叠。
  • 彩色溢出（Color Bleeding）：彩色多普勒范围过大，将组织运动误认为血流。

2.2 解决方案与操作技巧

1. 优化多普勒设置

  • 角度校正：使用彩色多普勒或频谱多普勒时，尽量使声束与血流方向平行（夹角<60°）。例如，检查颈动脉血流时，探头应置于颈动脉长轴，调整角度使声束与血流方向一致。
  • PRF与壁滤波（Wall Filter）：低速血流（如静脉血流）需降低PRF（如200-500 Hz）和壁滤波（如50-100 Hz）；高速血流（如主动脉瓣狭窄）需提高PRF（如1000-2000 Hz）和壁滤波（如200-400 Hz）。例如，检查下肢深静脉血栓时，PRF设为300 Hz，壁滤波设为50 Hz，以清晰显示低速血流。
  • 彩色标尺（Scale）与增益：降低彩色标尺可提高低速血流敏感性，但会增加噪声；提高标尺可减少噪声，但可能丢失低速血流。例如，检查肝静脉血流时，将彩色标尺设为10-20 cm/s，可清晰显示三相波。
  • 使用能量多普勒（Power Doppler）：能量多普勒对低速血流更敏感，且不受角度影响，但无方向性。适用于评估器官灌注（如肾脏皮质血流）或肿瘤血管生成。

2. 减少运动伪影

  • 患者制动：检查时要求患者保持静止，必要时使用枕头或固定带。对于儿童或躁动患者，可使用镇静剂（需遵医嘱）。
  • 呼吸控制：检查心脏或上腹部时，指导患者在呼气末屏气，减少膈肌运动影响。
  • 探头稳定：操作者应保持探头稳定，避免抖动。可使用探头支架或助手协助固定。

3. 选择合适的多普勒模式

  • 连续波多普勒（CW）：用于测量高速血流（如主动脉瓣狭窄流速），无PRF限制，但无法定位深度。
  • 脉冲波多普勒（PW）：用于定位特定深度的血流，但受PRF限制。例如，测量二尖瓣血流时，将取样容积置于瓣口，调整角度<30°。
  • 彩色多普勒：用于快速评估血流分布，但空间分辨率较低。例如，检查肝动脉时，使用彩色多普勒可快速定位肝动脉，再用PW测量流速。

案例说明： 一位30岁女性患者，怀疑下肢深静脉血栓。初始彩色多普勒显示股静脉血流信号弱，且有大量噪声。操作者首先降低探头频率（从5 MHz降至3 MHz），以增加穿透力；然后调整PRF至300 Hz，壁滤波至50 Hz；同时让患者放松腿部，避免肌肉颤动。最终，清晰显示股静脉内无血流信号，加压后管腔不塌陷，确诊为深静脉血栓。

三、 特定部位检查困难：解剖变异或技术限制

某些部位因解剖结构复杂、声窗受限或患者因素，检查难度较大。

3.1 常见问题

  • 心脏检查：肋骨遮挡、肺气干扰、肥胖患者声窗差。
  • 腹部检查：肠道气体干扰、肥胖、术后粘连。
  • 浅表器官：甲状腺结节微钙化显示不清、乳腺肿块边界模糊。
  • 血管检查：颈动脉斑块钙化导致声影、下肢动脉狭窄评估困难。

3.2 解决方案与操作技巧

1. 心脏超声检查

  • 探头选择与声窗优化：使用相控阵探头（2-5 MHz），从心尖、胸骨旁、剑突下等多切面扫查。对于肥胖或肺气患者，可使用低频探头（2-3 MHz）并增加探头压力，或让患者左侧卧位以扩大肋间隙。
  • 多切面扫查：标准切面包括胸骨旁长轴、短轴、心尖四腔、五腔等。例如，检查二尖瓣时，从胸骨旁长轴和心尖四腔切面联合评估。
  • 使用超声造影：对于声窗差的患者，可静脉注射超声造影剂（如六氟化硫微泡），增强心内膜边界显示，提高左心室射血分数测量的准确性。

2. 腹部超声检查

  • 肠道气体干扰：让患者改变体位（如左侧卧位、右侧卧位）或使用低频探头。对于腹胀患者，可使用西甲硅油等消泡剂。
  • 肥胖患者：使用低频探头（2-3 MHz），增加探头压力，或使用凸阵探头（如腹部探头）以获得更大声窗。
  • 术后粘连：从手术切口旁开始扫查，避开粘连区，使用彩色多普勒识别血管结构。

3. 浅表器官检查

  • 甲状腺结节：使用高频探头（10-15 MHz），结合弹性成像评估硬度，使用超声造影评估微血管灌注。对于微钙化，可调整增益和动态范围以突出高回声点。
  • 乳腺肿块：使用高频线阵探头（7-15 MHz），从多个角度扫查，结合弹性成像和彩色多普勒评估血流。对于致密型乳腺，可使用超声造影或MRI补充。

案例说明： 一位70岁男性患者，因呼吸困难行心脏超声检查。患者体型肥胖，且有慢性阻塞性肺疾病，胸骨旁切面声窗极差。操作者首先使用低频探头（2.5 MHz），从剑突下切面开始扫查，显示左心室后壁和二尖瓣；然后让患者左侧卧位，从心尖切面扫查，显示左心室整体运动；最后使用超声造影剂，清晰显示心内膜边界，准确测量左心室射血分数为45%，诊断为扩张型心肌病。

四、 设备操作与维护问题

超声设备的正确操作和日常维护对保证图像质量至关重要。

4.1 常见问题

  • 探头损坏：探头表面划伤、电缆断裂或晶体损坏，导致图像质量下降或无图像。
  • 软件故障：设备死机、软件崩溃或功能异常。
  • 校准问题：设备未定期校准，导致测量误差（如距离、面积、流速）。

4.2 解决方案与操作技巧

1. 探头维护

  • 日常清洁：使用柔软的无绒布和专用清洁剂（如异丙醇）清洁探头表面，避免使用有机溶剂。检查探头电缆是否有折痕或破损。
  • 定期检测：使用设备自带的探头测试模块（如线模或体模）检查探头性能。例如，每月使用线模测试探头的分辨率和均匀性。
  • 更换探头：若探头损坏，及时更换。例如，高频线阵探头用于浅表器官，若晶体损坏，需更换同型号探头。

2. 设备软件与校准

  • 定期更新软件：遵循设备制造商的建议，更新软件以修复漏洞和增加功能。
  • 使用体模校准：定期使用超声体模（如CIRS体模）校准设备的测量精度。例如，测量体模中的已知距离（如10 mm），验证设备的轴向分辨率。
  • 故障排除：若设备死机，可尝试重启；若问题持续，联系工程师。例如，若彩色多普勒功能异常，检查是否因软件冲突或硬件故障。

3. 操作规范

  • 标准化操作流程：制定检查清单，确保每个步骤（如患者信息录入、探头选择、图像存储）无误。
  • 图像存储与归档：使用PACS系统存储图像，确保图像质量符合诊断要求。例如，存储心脏超声图像时，应保存多个切面的动态视频。

案例说明： 一台超声设备在检查甲状腺时，图像出现均匀性差，近场过亮、远场过暗。操作者首先检查探头，发现探头表面有轻微划痕，清洁后无改善。然后使用设备自带的均匀性测试模块，发现图像均匀性异常。联系工程师后，发现是设备的TGC电路故障。工程师更换TGC模块后，图像恢复正常。

五、 诊断与鉴别诊断困难

即使图像质量良好，诊断仍可能因病变不典型、罕见病或经验不足而困难。

5.1 常见问题

  • 不典型病变：如不典型肝癌（无典型“快进快出”强化）、不典型乳腺癌（边界清晰、血流少）。
  • 罕见病：如肝血管平滑肌脂肪瘤、甲状腺髓样癌等，超声表现不特异。
  • 鉴别诊断：如肝囊肿与肝脓肿、乳腺纤维腺瘤与乳腺癌的鉴别。

5.2 解决方案与操作技巧

1. 多模态影像结合

  • 超声与CT/MRI联合：对于复杂病例，结合CT或MRI的增强扫描、弥散加权成像（DWI）等，提高诊断准确性。例如，不典型肝癌在超声上可能表现为低回声结节，但CT/MRI的“快进快出”强化模式可明确诊断。
  • 超声造影（CEUS）：超声造影能实时显示微血管灌注，对鉴别良恶性病变有重要价值。例如，肝血管瘤在超声造影上呈“慢进慢出”强化，而肝癌呈“快进快出”强化。
  • 弹性成像：评估组织硬度，辅助鉴别良恶性。例如，甲状腺结节硬度评分高（如4级）提示恶性可能大。

2. 临床信息整合

  • 详细询问病史：包括症状、体征、既往史、家族史等。例如，对于肝占位，需询问有无肝炎史、饮酒史、肿瘤家族史。
  • 结合实验室检查：如甲胎蛋白（AFP）升高支持肝癌诊断，甲状腺球蛋白（Tg）升高支持甲状腺癌复发。
  • 多学科会诊（MDT）：对于疑难病例，组织影像科、病理科、临床科室共同讨论，制定诊断和治疗方案。

3. 持续学习与经验积累

  • 阅读文献：关注超声领域最新研究，学习罕见病的超声表现。
  • 病例讨论：参与科室病例讨论会，分享经验，学习他人思路。
  • 培训与进修：参加超声专业培训课程，如超声造影、弹性成像等新技术培训。

案例说明： 一位45岁女性患者，体检发现肝右叶低回声结节，边界清晰，内部血流少。超声造影显示结节呈“快进快出”强化，但AFP正常。结合患者有乙肝病史，考虑不典型肝癌可能。进一步行MRI检查，DWI显示结节弥散受限，符合肝癌表现。最终经穿刺活检确诊为肝细胞癌。

六、 总结

超声实践中的问题涉及图像质量、血流检测、特定部位检查、设备操作及诊断鉴别等多个方面。解决这些问题需要操作者具备扎实的理论知识、熟练的操作技巧和丰富的临床经验。通过优化设备设置、调整患者体位、结合多模态影像及多学科协作，大多数问题都能得到有效解决。随着超声技术的不断发展（如超声造影、弹性成像、人工智能辅助诊断），超声医师应持续学习，不断提升自身能力，为患者提供更准确、高效的诊断服务。

在实际工作中，遇到问题时，操作者应保持冷静，系统性地排查原因，从设备、患者、技术等多角度入手，逐步解决。同时，建立良好的医患沟通，获得患者配合，也是保证检查成功的关键。希望本文的探讨能为超声医师的日常实践提供有益参考。