大咯血（Massive Hemoptysis）是一种危及生命的急症，定义为24小时内咯血量超过500毫升，或单次咯血量超过100毫升。它通常源于肺部或支气管的血管破裂，可能由感染、肿瘤、血管畸形、创伤或自身免疫性疾病引起。及时识别危险信号并采取正确措施至关重要，可显著降低死亡率（高达50%以上）。本文将详细探讨大咯血的病理生理、危险信号识别、紧急处理步骤，并通过真实案例分析，提供实用指导。内容基于最新医学指南（如美国胸科医师学会ACCP和欧洲呼吸学会ERS的共识），结合临床实践，确保客观性和准确性。

大咯血的病理生理与常见原因

大咯血的核心机制是肺部血管（如支气管动脉、肺动脉）破裂，导致血液涌入气道。正常情况下，肺部血流量占心输出量的2-3%，但某些疾病可导致支气管动脉扩张（如慢性感染），使其血流量增加10倍以上，从而增加出血风险。

常见原因

  • 感染性疾病：肺结核（最常见，占全球大咯血病例的30-50%）、支气管扩张、肺脓肿。例如，结核病患者因肺组织坏死和血管侵蚀，常出现反复咯血。
  • 肿瘤：肺癌（尤其是鳞状细胞癌）或转移瘤侵蚀血管。约10-20%的肺癌患者以咯血为首发症状。
  • 血管性疾病：肺动静脉畸形（PAVM）、支气管动脉瘤、肺栓塞。PAVM常见于遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT），可导致突发性大咯血。
  • 创伤与医源性：胸部外伤、支气管镜检查后并发症。
  • 其他：自身免疫性疾病如肉芽肿性多血管炎（GPA），或抗凝药物过量。

了解原因有助于针对性处理，但紧急阶段重点是稳定患者生命体征。

危险信号的识别

识别危险信号是大咯血管理的第一步。这些信号提示出血量大、气道阻塞或循环衰竭风险高。临床医生应通过病史、体格检查和初步监测快速评估。

关键危险信号

  1. 咯血量与速度：

    • 单次咯血 >100 mL 或 24小时 >500 mL。
    • 持续性咯血：血液呈鲜红色、泡沫状，提示活跃出血。
    • 例子：患者小李，35岁，支气管扩张患者，早晨咳出约200 mL鲜血，伴有血块，立即出现呼吸急促。这提示活跃出血，需紧急干预。

  2. 呼吸系统症状：

    • 呼吸困难、喘息或窒息感：血液阻塞气道导致低氧血症。
    • 血氧饱和度（SpO2）<90%：提示气体交换障碍。
    • 例子：患者老王，60岁，肺癌患者，咯血后SpO2从95%降至85%，伴哮鸣音，表明气道部分阻塞。

  3. 循环系统症状：

    • 低血压（收缩压<90 mmHg）、心动过速（心率>100 bpm）、皮肤湿冷：提示失血性休克。
    • 意识改变：如嗜睡或烦躁，反映脑灌注不足。
    • 例子：患者小张，28岁，肺结核患者，咯血500 mL后血压降至80/50 mmHg，心率120 bpm，立即进入休克状态。

  4. 其他警示征象：

    • 既往病史：已知肺部疾病（如结核、支气管扩张）或抗凝治疗史。
    • 伴随症状：胸痛（可能为肺栓塞）、发热（感染）、体重减轻（肿瘤）。
    • 实验室检查：血红蛋白快速下降（>2 g/dL）、凝血功能异常。

识别技巧：使用“ABC”原则（Airway, Breathing, Circulation）快速评估。如果患者无法说话或SpO2<90%，优先确保气道通畅。临床实践中，结合胸部X线或CT可快速定位出血源，但紧急阶段以稳定为主。

紧急处理措施

大咯血的处理遵循“稳定-评估-干预”流程。目标是维持气道、呼吸和循环（ABC），同时控制出血。所有操作应在医院急诊或ICU进行，必要时多学科协作（呼吸科、胸外科、介入放射科）。

1. 初步稳定（ABC原则）

  • 气道（Airway）：确保气道通畅。让患者侧卧或半坐位（头低脚高位可减少误吸，但可能加重出血，因此需个体化）。如果意识丧失，立即气管插管（使用大口径气管导管，如8.0-9.0 mm，便于吸引）。

    • 操作细节：插管前准备吸引设备，插管后立即吸引气道积血。避免使用镇静剂，除非必要（如躁动患者）。
    • 例子：在急诊室，患者小李咯血窒息，医生立即置入口咽通气道并吸引，成功清除血块，SpO2从80%升至95%。

  • 呼吸（Breathing）：高流量氧疗（面罩给氧6-10 L/min），监测SpO2和动脉血气。如果低氧持续，考虑无创通气或机械通气。

    • 注意：避免正压通气加重出血，除非必要。

  • 循环（Circulation）：建立两条大口径静脉通路（14-16G），快速补液（晶体液如生理盐水500-1000 mL bolus），监测血压和心率。如果休克，输注红细胞（目标血红蛋白>7-8 g/dL）。

    • 抗凝管理：如果患者服用抗凝药（如华法林），立即逆转（维生素K + 新鲜冰冻血浆）。
    • 例子：患者老王血压低，医生快速输注2单位红细胞和1L晶体液，血压稳定在100/60 mmHg。

2. 药物治疗

  • 止血药物：氨甲环酸（TXA）静脉注射（1 g bolus，然后1 g/8h），可减少纤溶活性。证据显示可降低再出血率（NNT=10）。
  • 血管收缩剂：垂体后叶素（5-10 U IV bolus，然后0.2-0.4 U/min infusion），收缩肺血管，减少出血。禁忌于冠心病患者。
  • 抗生素：如果怀疑感染（如结核），经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松 + 甲硝唑）。
  • 支气管镜检查：在稳定后24小时内进行，定位出血点并局部止血（如冰盐水灌洗、肾上腺素注射）。
    • 操作细节：使用纤维支气管镜，边吸引边推进，避免完全阻塞气道。如果出血活跃，可使用球囊导管填塞。
    • 例子：患者小张经支气管镜发现右上叶支气管动脉出血，局部注射肾上腺素（1:10000）后出血停止。

3. 介入与手术干预

  • 支气管动脉栓塞（BAE）：首选微创方法，成功率80-90%。通过股动脉插管至支气管动脉，注入明胶海绵或弹簧圈栓塞。

    • 时机：稳定后尽快进行（<24小时），尤其适用于肿瘤或支气管扩张患者。
    • 风险：脊髓缺血（%），需选择性栓塞。
    • 例子：患者小李经BAE后出血完全控制，住院时间缩短至5天。

  • 手术：如果栓塞失败或出血源明确（如孤立性肺结节），考虑肺叶切除或全肺切除。风险高，仅用于年轻、肺功能良好患者。

    • 例子：患者老王，肺癌患者，BAE失败后行右上肺叶切除，术后恢复良好。

4. 监测与后续管理

  • 持续监测生命体征、尿量、血红蛋白。
  • 预防并发症：如ARDS、感染。
  • 长期管理：针对病因治疗（如抗结核、肿瘤化疗）。

案例分析

案例1：支气管扩张导致的大咯血（成功处理）

  • 患者背景：45岁女性，既往支气管扩张病史，吸烟史20年。早晨突发咯血约300 mL，鲜红色，伴呼吸困难。
  • 危险信号识别：咯血量>100 mL，SpO2 88%，心率110 bpm，血压95/60 mmHg。胸部X线显示右下肺浸润影。
  • 紧急处理：
    1. 立即侧卧位，高流量氧疗，建立静脉通路。
    2. 输注1L晶体液 + 氨甲环酸1 g IV。
    3. 稳定后行支气管镜：发现右下叶支气管动脉出血，局部冰盐水灌洗止血。
    4. 次日行BAE，栓塞右下支气管动脉。
  • 结果：出血控制，无再发，出院后接受长期支气管扩张管理（如体位引流、抗生素）。
  • 教训：早期识别低氧和休克信号，及时BAE可避免手术。

案例2：肺结核合并大咯血（复杂处理）

  • 患者背景：32岁男性，移民，既往肺结核史未规范治疗。咯血500 mL，伴发热、盗汗。
  • 危险信号识别：大量咯血，血压80/50 mmHg，意识模糊，血红蛋白从12 g/dL降至8 g/dL。CT显示空洞病变。
  • 紧急处理：
    1. 气管插管保护气道，机械通气支持。
    2. 输血4单位红细胞 + 垂体后叶素输注。
    3. 支气管镜：出血活跃，使用球囊导管临时填塞。
    4. BAE成功栓塞多支支气管动脉。
    5. 启动抗结核治疗（异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 乙胺丁醇）。
  • 结果：出血控制，但并发ARDS，经ICU支持后恢复。随访1年无复发。
  • 教训：感染性原因需结合病因治疗，BAE在结核患者中有效但需警惕再出血（复发率20%）。

案例3：肺癌相关大咯血（挑战性案例）

  • 患者背景：68岁男性，吸烟史，诊断为晚期鳞状细胞肺癌。咯血400 mL，胸痛。
  • 危险信号识别：咯血伴胸痛（提示肿瘤侵犯血管），SpO2 92%，血压100/70 mmHg。PET-CT显示肿瘤侵犯肺动脉。
  • 紧急处理：
    1. 稳定ABC，氨甲环酸止血。
    2. 支气管镜：肿瘤出血，局部注射肾上腺素部分控制。
    3. BAE部分成功（肿瘤血管复杂），转为姑息性放疗。
    4. 多学科讨论：避免手术（肺功能差），采用靶向治疗（如EGFR抑制剂，如果适用）。
  • 结果：出血暂时控制，但患者3个月后因肿瘤进展再出血死亡。
  • 教训：晚期肿瘤大咯血预后差，BAE可改善生活质量，但需结合肿瘤治疗。强调早期筛查肺癌以预防。

预防与长期管理

  • 高危人群筛查：吸烟者、结核接触史者定期胸部影像检查。
  • 生活方式：戒烟、避免刺激物。
  • 药物预防：对于反复咯血患者，可考虑长期氨甲环酸或支气管动脉栓塞预防。
  • 患者教育：识别早期咯血（>10 mL），立即就医。

结论

大咯血是医疗急症，死亡率高，但通过快速识别危险信号（如大量咯血、低氧、休克）和标准化处理（ABC稳定、药物、介入），可显著改善预后。案例分析显示，个体化治疗（如BAE在支气管扩张中的应用）至关重要。临床医生应保持警惕，结合最新指南（如2023年ERS共识），并强调多学科协作。如果您或他人出现类似症状，请立即拨打急救电话（如120），寻求专业医疗帮助。本文仅供参考，不替代专业诊断。