引言

宫内成长受限（Intrauterine Growth Restriction, IUGR），也称为胎儿生长受限，是指胎儿在子宫内未能达到其遗传潜能的生长水平。这是一种常见的妊娠并发症，发生率约为3%-10%，与多种不良妊娠结局相关，包括早产、低出生体重、新生儿窒息、甚至胎儿死亡。科学决策终止妊娠是处理严重IUGR的关键环节，需要综合考虑胎儿状况、母体健康、孕周、医疗资源及伦理因素。本文将详细探讨IUGR的定义、诊断、评估方法、决策流程、具体操作及后续管理，旨在为临床医生和孕妇提供全面、科学的指导。

1. 宫内成长受限的定义与分类

1.1 定义

IUGR通常定义为胎儿体重低于同孕周胎儿体重的第10百分位数（P10），或低于平均体重2个标准差（SD）。更严格的定义可能使用第3百分位数（P3）。然而，仅凭体重百分位数不足以诊断IUGR，还需结合胎儿生长曲线、超声生物测量（如头围、腹围、股骨长）和多普勒血流评估。

1.2 分类

IUGR可分为两类：

  • 对称性IUGR：胎儿各部分（头围、腹围、股骨长）均成比例缩小，通常与早期（孕早期或孕中期）的遗传或染色体异常、感染或母体营养不良有关。
  • 非对称性IUGR：胎儿头部和躯干生长不成比例，腹围减小更明显，常见于孕晚期胎盘功能不全（如妊娠期高血压疾病、子痫前期）或母体疾病（如糖尿病、自身免疫病）。

示例：一位孕32周孕妇，超声显示胎儿腹围低于P3，但头围和股骨长在P10-P50之间，多普勒显示脐动脉舒张末期血流缺失（AEDV），这提示非对称性IUGR，可能与胎盘功能不全相关。

2. 诊断与评估

2.1 诊断标准

IUGR的诊断需结合以下要素：

  • 病史：母体因素（如高血压、糖尿病、吸烟、营养不良）、胎儿因素（如多胎、染色体异常）、胎盘因素（如胎盘早剥、胎盘梗死）。
  • 临床检查：宫高测量低于孕周预期值（如孕30周宫高<26cm）。
  • 超声检查：
    • 生物测量：测量双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、股骨长（FL），计算估计胎儿体重（EFW）。EFW低于P10或AC低于P10可提示IUGR。
    • 多普勒血流：评估脐动脉（UA）、大脑中动脉（MCA）、子宫动脉（UtA）的血流频谱。异常指标包括脐动脉搏动指数（PI）升高、舒张末期血流缺失（AEDV）或反向（REDF）。
  • 其他检查：羊水量（AFI）、胎心监护（NST）、生物物理评分（BPP）。

2.2 评估严重程度

根据超声和多普勒结果，IUGR可分为轻度、中度和重度：

  • 轻度：EFW在P3-P10，多普勒正常。
  • 中度：EFW低于P3，多普勒显示脐动脉PI升高或AEDV。
  • 重度：EFW低于P3，多普勒显示REDF，或合并羊水过少、胎心异常。

示例：一位孕28周孕妇，EFW为P5，脐动脉PI为1.8（正常<1.0），MCA PI为0.8（正常<1.0），提示中度IUGR，需密切监测。

2.3 鉴别诊断

需排除其他原因导致的胎儿生长异常，如：

  • 染色体异常：如21三体、18三体，可通过无创DNA或羊水穿刺诊断。
  • 感染：如巨细胞病毒、弓形虫，可通过血清学检查。
  • 结构异常：如先天性心脏病、骨骼发育不良，通过详细超声筛查。

3. 科学决策终止妊娠的流程

决策终止妊娠是一个多学科团队（MDT）过程，涉及产科医生、新生儿科医生、超声专家、遗传咨询师和伦理委员会。流程如下：

3.1 初步评估与监测

一旦诊断IUGR，立即启动监测计划：

  • 频率：轻度IUGR每2-4周复查超声；中度至重度每周1-2次，结合胎心监护。
  • 内容：重复超声生物测量、多普勒、羊水量、胎心监护。
  • 目标：评估胎儿生长速度、血流状态和宫内环境。

示例：对于孕30周中度IUGR孕妇，每周进行一次超声和胎心监护，连续监测2周，若生长停滞或血流恶化，则考虑提前干预。

3.2 多学科团队讨论

MDT会议应包括：

  • 产科医生：评估母体状况和分娩风险。
  • 新生儿科医生：评估早产儿存活率和并发症风险。
  • 超声专家：解读多普勒和生物测量数据。
  • 遗传咨询师：排除遗传因素。
  • 伦理委员会：讨论胎儿权益和母体健康。

讨论要点：

  • 孕周：孕周是决定预后的关键因素。孕34周前，胎儿肺成熟度低，早产风险高；孕34周后，存活率显著提高。
  • 胎儿状况：根据多普勒和胎心监护评估胎儿缺氧风险。
  • 母体状况：如有子痫前期、HELLP综合征，需权衡母体安全。
  • 医疗资源：新生儿重症监护室（NICU）的可用性和水平。

3.3 决策标准

终止妊娠的指征包括：

  • 胎儿因素：
    • 重度IUGR（EFW
    • 胎心监护异常（如反复晚期减速、变异缺失）。
    • 胎儿水肿或严重结构异常。
  • 母体因素：
    • 严重子痫前期或HELLP综合征，药物治疗无效。
    • 母体生命威胁，如胎盘早剥、子宫破裂。
  • 孕周因素：
    • 孕周≥34周，胎儿肺成熟，可考虑终止妊娠。
    • 孕周<24周，胎儿存活率极低，需考虑胎儿权益和母体健康。
  • 伦理因素：尊重孕妇意愿，提供充分信息，避免强制决策。

示例：一位孕32周孕妇，EFW为P2，脐动脉REDF，羊水过少，胎心监护显示基线变异减少。MDT讨论后，认为胎儿宫内死亡风险高，建议在孕33周终止妊娠，以避免死产。

3.4 沟通与知情同意

与孕妇及家属充分沟通：

  • 解释病情：使用通俗语言说明IUGR的定义、风险、预后。
  • 提供选项：包括继续监测、提前分娩、宫内治疗（如母体营养支持、药物治疗）或终止妊娠。
  • 讨论风险：早产并发症（如呼吸窘迫综合征、脑损伤）、死产风险、母体并发症。
  • 记录同意：确保孕妇理解并签署知情同意书。

示例：医生向孕妇解释：“您的宝宝生长受限，目前孕30周，如果继续妊娠，有20%的死产风险；如果现在分娩，宝宝存活率约80%，但可能需要NICU治疗。我们建议在孕32周分娩，您看如何？”

4. 终止妊娠的具体方法

4.1 时机选择

  • 孕周≥34周：胎儿肺成熟，可直接分娩。
  • 孕周28-34周：需促胎肺成熟（如地塞米松），并权衡早产风险。
  • 孕周<28周：胎儿存活率低，需谨慎决策，通常仅在母体生命受威胁时考虑。
  • 孕周<24周：根据当地法规和伦理，可能选择期待治疗或终止妊娠。

4.2 分娩方式

  • 阴道分娩：适用于胎儿状况稳定、无头盆不称、母体无禁忌症者。可使用引产（如缩宫素）或自然发动。
  • 剖宫产：适用于胎儿窘迫、母体并发症、或阴道分娩风险高者。紧急剖宫产用于急性胎儿窘迫。

示例：一位孕33周IUGR孕妇，胎儿状况稳定，无母体并发症，可尝试阴道分娩，但需持续胎心监护，准备紧急剖宫产。

4.3 促胎肺成熟

对于孕周<34周的孕妇，使用糖皮质激素（如地塞米松）促进胎儿肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征风险。

  • 方案：地塞米松6mg肌注，每12小时一次，共4次；或倍他米松12mg肌注，每24小时一次，共2次。
  • 时机：在计划分娩前24-48小时给药。

示例：孕30周IUGR孕妇，计划在孕32周分娩，提前48小时给予地塞米松，新生儿呼吸窘迫综合征风险从30%降至10%。

4.4 宫内治疗

对于部分IUGR，可尝试宫内治疗以延长妊娠：

  • 母体营养支持：高蛋白饮食、静脉营养，但证据有限。
  • 药物治疗：如低剂量阿司匹林（预防子痫前期相关IUGR），但对已发生的IUGR效果不佳。
  • 胎儿输血：仅用于严重贫血（如母胎输血综合征），不常规用于IUGR。

示例：一位孕28周IUGR孕妇，脐动脉PI升高，给予低剂量阿司匹林（75mg/天）和营养支持，监测2周后生长改善，延长妊娠至孕34周。

5. 终止妊娠后的管理

5.1 新生儿管理

  • 立即评估：出生后Apgar评分、体重、头围，检查有无畸形。
  • NICU护理：根据孕周和体重，提供呼吸支持（如CPAP）、营养支持（如静脉营养）、感染预防。
  • 长期随访：监测神经发育、生长、代谢疾病风险。

示例：孕32周IUGR新生儿，体重1200g，出生后转入NICU，接受CPAP支持，2周后出院，定期随访至2岁，未发现明显发育迟缓。

5.2 母体管理

  • 产后恢复：监测血压、出血、感染。
  • 心理支持：提供心理咨询，处理妊娠失败或早产带来的焦虑。
  • 避孕建议：建议产后避孕，为下次妊娠做准备。

示例：一位IUGR孕妇分娩后，出现产后抑郁，接受心理咨询和抗抑郁治疗，6个月后恢复良好。

5.3 再次妊娠咨询

  • 风险评估：分析本次IUGR原因（如胎盘功能不全、母体疾病），制定下次妊娠预防计划。
  • 预防措施：如孕前控制血压、糖尿病，孕早期使用阿司匹林，定期产检。

示例：一位因子痫前期导致IUGR的孕妇，下次妊娠前控制血压，孕12周开始服用低剂量阿司匹林，定期监测，成功妊娠至足月。

6. 伦理与法律考虑

6.1 伦理原则

  • 自主原则：尊重孕妇的自主决策权，提供充分信息。
  • 不伤害原则：避免不必要的干预，权衡利弊。
  • 有利原则：选择对胎儿和母体最有利的方案。
  • 公正原则：公平分配医疗资源，避免歧视。

6.2 法律框架

  • 中国法律：根据《母婴保健法》和《产前诊断技术管理办法》，IUGR可作为医学指征终止妊娠，但需符合孕周限制（通常≥28周需严格审批）。
  • 国际差异：各国法律不同，如美国各州法律各异，需遵守当地法规。

示例：在中国，孕28周后终止妊娠需医院伦理委员会审批，确保符合医学指征，避免非医学需要的终止。

7. 案例研究

7.1 案例一：轻度IUGR

  • 背景：孕34周孕妇，EFW为P8，脐动脉PI正常，羊水量正常。
  • 决策：继续监测，每周胎心监护，延长妊娠至足月。
  • 结果：孕39周自然分娩，新生儿体重2500g，健康。

7.2 案例二：重度IUGR

  • 背景：孕30周孕妇，EFW为P2，脐动脉REDF，羊水过少，胎心监护异常。
  • 决策：MDT讨论后，促胎肺成熟，孕32周剖宫产。
  • 结果：新生儿体重1000g，NICU治疗2周，存活，但有轻度发育迟缓。

7.3 案例三：合并母体并发症

  • 背景：孕28周孕妇，IUGR合并重度子痫前期，血压180/110mmHg，药物治疗无效。
  • 决策：紧急剖宫产终止妊娠。
  • 结果：新生儿体重900g，NICU治疗3周，存活；母体恢复良好。

8. 总结

科学决策终止妊娠是处理宫内成长受限的核心，需基于全面评估、多学科协作和伦理考量。关键点包括：

  • 早期诊断：通过超声和多普勒准确评估IUGR严重程度。
  • 动态监测：定期复查，及时调整决策。
  • 多学科讨论：综合胎儿、母体、孕周和医疗资源因素。
  • 沟通与同意：确保孕妇充分理解并参与决策。
  • 后续管理：关注新生儿和母体的长期健康。

通过科学决策，可以最大程度降低IUGR相关风险，改善妊娠结局。临床医生应不断更新知识，遵循最新指南（如ACOG、ISUOG），为孕妇提供最佳护理。

参考文献

（注：实际文章中应列出具体参考文献，此处省略）

  • American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 204: Fetal Growth Restriction. Obstet Gynecol. 2019.
  • International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG). Practice guidelines: Diagnosis and management of fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018.
  • 中华医学会妇产科学分会. 胎儿生长受限临床诊治指南. 中华妇产科杂志. 2020.

通过以上详细指南，希望帮助临床医生和孕妇在面对IUGR时做出科学、合理的决策。