引言

护理实践是医疗保健体系的核心组成部分，它涵盖了从患者入院评估到出院指导的全过程。随着医疗技术的进步和患者需求的多样化，护理工作已从简单的执行医嘱发展为需要综合知识、技能和人文关怀的专业领域。本文旨在为护理人员提供一份全面的实践指南，涵盖基础护理操作、专科护理技能以及复杂病例的管理策略，帮助护理人员提升专业能力，确保患者获得安全、高质量的护理服务。

第一部分：基础护理操作

1.1 生命体征监测

生命体征监测是护理工作的基础，包括体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度的测量。这些数据是评估患者健康状况的重要指标。

操作要点：

  • 体温测量：使用电子体温计或水银体温计（注意安全）。测量部位包括口腔、腋下、直肠或耳温。正常体温范围为36.0-37.2℃。发热患者需每4小时测量一次。
  • 脉搏测量：通常在桡动脉处测量，计数30秒后乘以2。正常成人脉搏为60-100次/分。注意脉搏的节律、强弱。
  • 呼吸测量：观察胸廓起伏，计数30秒后乘以2。正常成人呼吸频率为12-20次/分。注意呼吸的深度、节律和有无异常声音。
  • 血压测量：使用血压计，患者取坐位或卧位，袖带与心脏平齐。正常血压范围为收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg。需测量双侧血压，记录差异。
  • 血氧饱和度监测：使用脉搏血氧仪，正常值为95%-100%。低于90%需立即报告医生。

示例： 患者男性，65岁，因高血压入院。护士在入院时测量血压为160/95mmHg，脉搏88次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃，血氧饱和度98%。护士记录数据并报告医生，医生调整降压药方案。护士每4小时监测血压，发现血压波动在150-170⁄90-100mmHg，及时反馈给医生，调整用药后血压稳定在140/85mmHg。

1.2 静脉输液与注射技术

静脉输液和注射是常见的给药途径，要求操作精准、无菌。

操作要点：

  • 静脉输液：选择合适的血管（如前臂静脉），消毒皮肤，穿刺成功后固定针头，调节滴速。成人滴速一般为40-60滴/分，儿童根据体重调整。注意观察穿刺部位有无红肿、疼痛，防止渗漏。
  • 肌肉注射：常用部位为臀大肌、三角肌。消毒皮肤，绷紧皮肤，快速刺入，回抽无血后注入药物。注射后按压片刻。
  • 皮下注射：适用于胰岛素、疫苗等。常用部位为腹部、上臂。捏起皮肤，45度角刺入，注入药物。

示例： 患者女性，45岁，因糖尿病需注射胰岛素。护士选择腹部作为注射部位，消毒后捏起皮肤，45度角刺入，注入10单位胰岛素。注射后按压1分钟，观察局部无出血或硬结。护士指导患者轮换注射部位，避免脂肪增生。

1.3 无菌技术与感染控制

无菌技术是预防医院感染的关键，包括手卫生、无菌物品使用和环境消毒。

操作要点：

  • 手卫生：使用肥皂和水洗手或含酒精的快速手消毒剂。洗手时机包括接触患者前后、无菌操作前、接触患者体液后、接触患者周围环境后。
  • 无菌物品使用：打开无菌包时，手不可跨越无菌区。无菌物品一旦污染需重新更换。
  • 环境消毒：每日用含氯消毒剂擦拭床栏、床头柜等高频接触表面。终末消毒时，患者出院后彻底清洁房间。

示例： 护士在为患者进行静脉穿刺前，用快速手消毒剂消毒双手，打开无菌注射器包，严格无菌操作。穿刺后，将医疗废物分类丢弃。每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭病房物品表面，降低交叉感染风险。

第二部分：专科护理技能

2.1 急诊护理

急诊护理要求快速评估、优先处理和团队协作。

操作要点：

  • 快速评估：使用ABCDE方法（气道、呼吸、循环、意识、暴露）评估患者状况。
  • 优先处理：对危重患者立即启动急救流程，如心肺复苏（CPR）、电除颤等。
  • 团队协作：明确分工，如一人负责气道管理，一人负责循环支持。

示例： 患者男性，50岁，突发胸痛倒地。护士立即评估：气道通畅，呼吸微弱，脉搏未触及。立即呼叫急救团队，开始胸外按压（按压深度5-6cm，频率100-120次/分），同时准备除颤仪。团队到达后，医生进行气管插管，护士协助给药。经过20分钟抢救，患者恢复自主心律。

2.2 重症监护护理

重症监护护理涉及生命支持设备的使用和病情监测。

操作要点：

  • 呼吸机管理：设置参数（如潮气量、呼吸频率），监测气道压力、血氧饱和度。定期吸痰，防止肺部感染。
  • 中心静脉导管护理：每日评估导管必要性，无菌换药，观察穿刺部位有无感染。
  • 血流动力学监测：使用有创血压监测、肺动脉导管等，监测心输出量、外周血管阻力。

示例： 患者女性，60岁，因ARDS入住ICU。护士设置呼吸机参数：潮气量6ml/kg，呼吸频率16次/分，PEEP 8cmH2O。每2小时吸痰一次，痰液黏稠时给予雾化吸入。每日更换中心静脉导管敷料，观察无红肿。监测动脉血压，发现血压下降，及时报告医生调整血管活性药物。

2.3 肿瘤护理

肿瘤护理需关注化疗副作用、疼痛管理和心理支持。

操作要点：

  • 化疗给药：严格核对药物、剂量、途径。使用中心静脉导管（如PICC）避免外周静脉损伤。观察过敏反应。
  • 疼痛评估：使用数字评分法（NRS）或面部表情评分法评估疼痛程度，按时给予止痛药。
  • 心理支持：倾听患者担忧，提供信息支持，必要时转介心理医生。

示例： 患者男性，55岁，肺癌化疗。护士使用PICC输注顺铂，每30分钟观察一次，患者出现恶心，给予止吐药。疼痛评分7分，给予吗啡缓释片，2小时后疼痛降至3分。护士鼓励患者表达情绪，安排家属陪伴，减轻焦虑。

第三部分：复杂病例管理

3.1 多器官功能障碍综合征（MODS）

MODS指两个或以上器官功能衰竭，死亡率高，需综合护理。

护理策略：

  • 器官支持：呼吸衰竭时机械通气，肾衰竭时连续肾脏替代治疗（CRRT），肝衰竭时人工肝支持。
  • 感染控制：严格无菌操作，预防导管相关感染。
  • 营养支持：早期肠内营养，保护肠道屏障。

示例： 患者男性，40岁，因重症胰腺炎并发MODS。护士协助医生进行气管插管，设置呼吸机参数。启动CRRT，每小时监测电解质、尿量。通过鼻肠管给予肠内营养，从20ml/h开始，逐渐增加。每日评估感染指标，发现白细胞升高，及时调整抗生素。经过2周治疗，患者器官功能逐渐恢复。

3.2 慢性病管理（如糖尿病、高血压）

慢性病管理强调长期监测、健康教育和自我管理。

护理策略：

  • 血糖监测：指导患者使用血糖仪，记录血糖值，调整饮食和药物。
  • 血压管理：家庭血压监测，记录日志，识别血压波动原因。
  • 生活方式干预：提供饮食、运动、戒烟限酒指导。

示例： 患者女性，60岁，糖尿病合并高血压。护士教会患者使用血糖仪，每日空腹及餐后2小时测量，记录在日志中。指导低盐低糖饮食，每日步行30分钟。患者3个月后血糖控制在6-8mmol/L，血压稳定在130/80mmHg，自我管理能力提升。

3.3 临终关怀

临终关怀以提高生命质量为目标，注重症状控制和心理支持。

护理策略：

  • 症状管理：疼痛、呼吸困难、恶心呕吐的控制，使用药物和非药物方法。
  • 心理社会支持：倾听患者和家属需求，提供灵性关怀。
  • 家庭指导：教授家属基础护理技能，如翻身、清洁。

示例： 患者女性，70岁，晚期胃癌。护士评估疼痛评分8分，给予吗啡皮下注射，2小时后疼痛降至4分。呼吸困难时给予低流量吸氧，半卧位。安排患者与家人共度时光，提供安静环境。指导家属如何协助翻身、喂食。患者在平静中离世，家属表示感激。

第四部分：护理实践中的挑战与应对

4.1 沟通障碍

与患者或家属沟通不畅可能导致误解或冲突。

应对策略：

  • 使用通俗语言：避免医学术语，用简单语言解释病情和治疗。
  • 积极倾听：给予患者充分表达时间，点头、眼神接触表示关注。
  • 文化敏感性：尊重不同文化背景的患者，避免冒犯。

示例： 患者家属对治疗方案不理解，情绪激动。护士耐心解释：“医生建议手术是因为肿瘤位置适合切除，手术成功率约80%。我们会全程监护，确保安全。”同时倾听家属担忧，提供成功案例参考，最终家属同意手术。

4.2 职业倦怠

长期高压工作易导致护士职业倦怠，影响护理质量。

应对策略：

  • 时间管理：合理安排工作，优先处理紧急任务。
  • 自我照顾：保证充足睡眠、均衡饮食、定期锻炼。
  • 寻求支持：与同事交流，参加心理辅导或团队建设活动。

示例： 护士小李连续值夜班后感到疲惫。她调整排班，每周保证一天休息。休息日进行瑜伽和阅读，与朋友聚会。参加医院组织的减压工作坊，学习正念冥想。3个月后，工作状态明显改善，患者满意度提升。

4.3 伦理困境

护理实践中常面临伦理问题，如患者自主权与医疗建议冲突。

应对策略：

  • 伦理委员会咨询：遇到复杂伦理问题时，提交医院伦理委员会讨论。
  • 尊重患者意愿：在合法范围内尊重患者选择，即使与医疗建议不符。
  • 团队讨论：与医生、社工、家属共同商讨最佳方案。

示例： 患者男性，80岁，晚期心衰，拒绝插管。医生建议有创通气，但患者希望自然离世。护士组织家庭会议，患者明确表达意愿。护士尊重患者选择，提供舒适护理，患者在无痛苦中离世。家属感谢护士的理解和支持。

第五部分：未来趋势与持续学习

5.1 技术在护理中的应用

人工智能、远程医疗等技术正改变护理实践。

应用示例：

  • 智能监测设备：可穿戴设备实时监测生命体征，异常时自动报警。
  • 电子病历系统：提高记录效率，减少错误，支持临床决策。
  • 远程护理：通过视频指导患者自我管理，减少住院时间。

示例： 医院引入智能床垫，监测患者翻身频率和压力点，预防压疮。护士通过系统查看数据，及时干预。患者出院后，使用远程监测设备，护士定期视频随访，调整治疗方案。

5.2 持续教育与专业发展

护理知识更新迅速，需不断学习。

学习途径：

  • 参加学术会议：了解最新研究和指南。
  • 在线课程：利用慕课平台学习专科护理知识。
  • 临床实践反思：通过案例讨论、护理查房提升技能。

示例： 护士小王参加国际护理会议，学习到新的伤口护理技术。回院后，她将新技术应用于慢性伤口患者，愈合时间缩短30%。她还报名在线课程，学习重症监护知识，为晋升专科护士做准备。

结语

护理实践是一门科学与艺术结合的专业，从基础操作到复杂病例管理，每一步都关乎患者的生命与健康。通过掌握全面的护理技能、应对挑战并持续学习，护理人员能够为患者提供高质量的护理服务，同时实现自我成长。希望本指南能成为护理人员的实用参考，助力护理事业的发展。

参考文献（示例）：

  1. 中华护理学会. 《护理实践指南》. 2022.
  2. 美国护士协会. 《护理标准》. 2021.
  3. 世界卫生组织. 《全球护理报告》. 2023.

（注：本文内容基于最新护理实践指南和临床经验，具体操作请遵循所在医疗机构的规章制度。）