高血压作为全球最常见的慢性病之一，是心脑血管疾病的主要危险因素。在中国，高血压患病率持续攀升，且知晓率、治疗率和控制率（“三率”）虽有提升，但仍处于较低水平。基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）是高血压防治的“主战场”，承担着筛查、诊断、治疗、随访和健康管理的核心任务。本指南旨在为基层医务人员提供一套从社区筛查到精准管理的、可操作的全方位解决方案。

一、 社区筛查：早期发现的基石

早期发现是高血压管理的第一步。基层机构应建立主动、系统、常态化的筛查机制。

1. 筛查对象与时机

  • 重点人群：
    • 35岁及以上首诊居民。
    • 高血压家族史者。
    • 超重/肥胖（BMI ≥ 24 kg/m²）、中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）者。
    • 长期高盐饮食、吸烟、饮酒、缺乏运动、精神紧张者。
    • 糖尿病、血脂异常、慢性肾脏病患者。
  • 筛查时机：
    • 常规体检：纳入年度健康体检项目。
    • 机会性筛查：在门诊、健康教育活动、家庭医生签约服务中随时进行。
    • 主动筛查：针对高危人群进行电话或上门随访时测量血压。

2. 筛查方法与规范

  • 测量工具：使用经认证的上臂式电子血压计（推荐）或水银血压计（需定期校准）。
  • 测量前准备：
    • 测量前30分钟内避免吸烟、饮用咖啡或浓茶、剧烈运动。
    • 安静休息至少5分钟。
    • 排空膀胱。
  • 测量姿势：
    • 坐位，背靠椅背，双脚平放地面，上臂与心脏处于同一水平。
    • 袖带下缘距肘窝2-3厘米，松紧以能插入1-2指为宜。
  • 测量次数与记录：
    • 首次测量应测量双上臂血压，取较高值。
    • 每次测量应间隔1-2分钟，连续测量2-3次，取平均值。
    • 详细记录：测量日期、时间、体位、血压值、心率、测量者、使用的设备型号。示例记录表如下：
日期 时间 体位 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 心率 (次/分) 测量者 备注
2023-10-27 09:30 坐位 152 96 78 张医生 首次筛查
2023-10-27 09:32 坐位 148 94 76 张医生 复测
2023-10-27 09:34 坐位 150 95 77 张医生 平均值：150/95

3. 筛查结果判定与转诊

  • 正常血压：收缩压 < 120 mmHg 且 舒张压 < 80 mmHg。建议每年复查一次。
  • 正常高值：收缩压 120-139 mmHg 和/或 舒张压 80-89 mmHg。进行生活方式干预，3-6个月后复查。
  • 高血压：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压 ≥ 140 mmHg 和/或 舒张压 ≥ 90 mmHg。
    • 基层管理：对于血压 ≥ 160⁄100 mmHg 或合并严重靶器官损害、临床并发症的患者，应立即转诊至上级医院。对于血压 140-159⁄90-99 mmHg 且无严重并发症者，可在基层进行管理。
    • 确诊流程：筛查发现血压升高者，需在1-2周内非同日重复测量2-3次，以明确诊断。

二、 诊断与风险评估：精准分层的依据

确诊高血压后，需进行全面的诊断和风险评估，为制定个体化治疗方案提供依据。

1. 诊断性评估

  • 病史采集：
    • 个人史：吸烟、饮酒、饮食（尤其盐摄入）、运动、睡眠、精神压力。
    • 既往史：糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、肾病等。
    • 家族史：直系亲属高血压、早发心脑血管病史。
    • 用药史：目前服用的所有药物（包括非处方药、保健品）。
  • 体格检查：
    • 身高、体重、BMI、腰围。
    • 心肺听诊、颈动脉杂音、下肢水肿。
  • 实验室检查（基层可开展或送检）：
    • 必查：血常规、尿常规、血生化（空腹血糖、血脂、血钾、血肌酐、尿酸、肝功能）、心电图。
    • 选查：根据情况选择尿微量白蛋白/肌酐比值、超声心动图（评估左心室肥厚）、颈动脉超声（评估动脉粥样硬化）。

2. 风险评估与分层

根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害及临床并发症，将患者分为低危、中危、高危和很高危（见下表）。

风险分层 血压水平 (mmHg) 危险因素与靶器官损害
低危 1级 (140-159⁄90-99) 无其他危险因素
中危 1级 有1-2个危险因素
2级 (160-179⁄100-109) 无或有1-2个危险因素
高危 1-2级 有≥3个危险因素
3级 (≥180/110) 无或有1-2个危险因素
很高危 任何级别 有临床并发症（如脑卒中、心梗、心衰、肾衰）或糖尿病

危险因素：年龄（男>55岁，女>65岁）、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏运动、高盐饮食、糖尿病。 靶器官损害：左心室肥厚、颈动脉斑块、肾功能异常（eGFR<60 ml/min/1.73m²）、微量白蛋白尿。

三、 治疗方案制定：生活方式与药物干预并重

治疗目标是降低血压，减少心脑血管事件风险。所有高血压患者均应进行生活方式干预。

1. 生活方式干预（基石）

  • 减盐：目标<5g/天。使用限盐勺，减少酱油、味精等含盐调味品，少吃腌制食品。
  • 合理膳食：推荐DASH饮食（富含水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品，减少饱和脂肪和胆固醇）。
  • 控制体重：BMI控制在18.5-23.9 kg/m²，腰围达标。
  • 规律运动：每周≥5天，每天≥30分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车）。
  • 戒烟限酒：彻底戒烟，不饮酒或严格限制（男性<25g/天，女性<15g/天）。
  • 心理平衡：减轻精神压力，保持乐观心态，必要时寻求心理支持。

2. 药物治疗

  • 启动时机：
    • 高危/很高危患者：确诊后立即启动药物治疗。
    • 中危患者：生活方式干预3-6个月，血压仍不达标者启动药物治疗。
    • 低危患者：生活方式干预6-12个月，血压仍不达标者启动药物治疗。
  • 药物选择原则：
    • 小剂量起始：减少不良反应。
    • 优先选择长效制剂：平稳降压，提高依从性。
    • 联合用药：2级及以上高血压或单药不达标者，推荐联合用药。
    • 个体化：根据患者年龄、合并症、经济条件等选择。
  • 常用降压药类别：
    • A（ACEI/ARB）：血管紧张素转换酶抑制剂（如培哚普利）或血管紧张素II受体拮抗剂（如缬沙坦）。尤其适用于合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、心肌梗死后患者。注意：ACEI可能引起干咳，ARB较少见。
    • B（β受体阻滞剂）：如美托洛尔。适用于合并心绞痛、心梗后、快速性心律失常、心力衰竭者。注意可能引起心率过慢、乏力。
    • C（钙通道阻滞剂，CCB）：如氨氯地平、硝苯地平控释片。适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化者。常见不良反应是下肢水肿、面部潮红。
    • D（利尿剂）：如氢氯噻嗪、吲达帕胺。适用于老年高血压、盐敏感性高血压、心力衰竭者。注意监测血钾、尿酸。
  • 联合用药方案示例：
    • A+C：ACEI/ARB + CCB（如缬沙坦+氨氯地平），是常用且有效的组合，不良反应互补。
    • A+D：ACEI/ARB + 利尿剂（如培哚普利+氢氯噻嗪），适用于盐敏感性高血压。
    • C+D：CCB + 利尿剂（如氨氯地平+氢氯噻嗪）。
    • 三联用药：A+C+D（如缬沙坦+氨氯地平+氢氯噻嗪）。

3. 血压控制目标

  • 一般患者：< 140⁄90 mmHg。
  • 能耐受者：可进一步降至 < 130⁄80 mmHg（尤其合并糖尿病、慢性肾病、冠心病者）。
  • 老年患者（≥65岁）：收缩压 < 150 mmHg，若能耐受可降至 < 140 mmHg。
  • 高龄（≥80岁）：收缩压 < 160 mmHg。

四、 随访与监测：动态管理的关键

随访是确保治疗效果、及时调整方案、提高依从性的核心环节。

1. 随访频率

  • 启动治疗或调整方案后：每2-4周随访一次，直至血压达标。
  • 血压达标且稳定后：每1-3个月随访一次。
  • 高危/很高危患者：即使血压达标，也应每1-2个月随访一次。

2. 随访内容

  • 血压测量：每次随访必测。
  • 询问症状：有无头晕、头痛、心悸、乏力等。
  • 生活方式评估：询问饮食、运动、吸烟、饮酒情况。
  • 用药依从性：询问是否按时服药，有无漏服、自行停药。
  • 不良反应监测：询问有无干咳、水肿、脚踝肿胀、肌肉酸痛等。
  • 检查结果回顾：定期复查血生化、尿常规、心电图等。

3. 家庭血压监测（HBPM）

  • 重要性：提供更真实的血压数据，避免“白大衣高血压”和“隐匿性高血压”。
  • 指导患者：
    • 选择经过认证的上臂式电子血压计。
    • 每天早晚各测一次，每次测2-3遍，取平均值。
    • 测量前休息5分钟，测量时坐位，上臂与心脏同高。
    • 记录血压日记（示例）：
日期 早晨血压 (mmHg) 晚上血压 (mmHg) 备注（服药、症状）
2023-10-27 145⁄92 138⁄88 服药后
2023-10-28 142⁄90 135⁄85 服药后
2023-10-29 140⁄88 132⁄82 服药后
  • 利用家庭血压数据：医生根据患者提供的家庭血压记录，评估疗效，调整方案。

五、 精准管理与特殊人群：个体化策略

1. 精准管理工具

  • 信息化管理：利用区域健康信息平台或高血压管理APP，建立电子健康档案，实现血压数据自动采集、预警、提醒和统计分析。
  • 分级诊疗与转诊：
    • 向上转诊指征：血压难以控制（≥160/100 mmHg）、疑似继发性高血压、出现严重并发症、需要调整复杂治疗方案。
    • 向下转诊指征：病情稳定、血压达标、治疗方案明确，可转回基层进行长期随访管理。
  • 多学科协作：与上级医院心内科、肾内科、内分泌科、营养科等建立协作关系，为复杂患者提供综合管理。

2. 特殊人群管理

  • 老年高血压：
    • 特点：单纯收缩期高血压多见，血压波动大，易发生体位性低血压。
    • 管理：强调缓慢降压，避免血压下降过快。优先选择CCB、利尿剂。注意监测立卧位血压。示例：80岁患者，血压160/70 mmHg，首选小剂量氨氯地平2.5mg/天，2周后复查，若收缩压降至145 mmHg且无不适，可维持。
  • 妊娠期高血压：
    • 特点：妊娠20周后出现高血压，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。
    • 管理：立即转诊至产科。基层主要负责筛查和识别。血压≥140/90 mmHg需警惕。治疗需在产科医生指导下进行，常用药物包括拉贝洛尔、硝苯地平。
  • 糖尿病合并高血压：
    • 特点：两者并存显著增加心脑血管和肾脏风险。
    • 管理：血压控制目标更严格（<130/80 mmHg）。首选ACEI或ARB，因其具有肾脏保护作用。需同时严格控制血糖和血脂。
  • 慢性肾病合并高血压：
    • 特点：肾功能下降，血压更难控制。
    • 管理：首选ACEI或ARB，从小剂量开始，监测血肌酐和血钾。若血肌酐升高>30%，需减量或停药。常需联合CCB和利尿剂。

六、 健康教育与患者赋能：长期成功的保障

1. 健康教育内容

  • 疾病知识：解释高血压的危害、治疗目标、终身管理的重要性。
  • 生活方式指导：具体、可操作的减盐、运动、戒烟技巧。
  • 用药指导：讲解药物作用、服用时间、常见不良反应及处理。
  • 自我监测：教会患者正确测量血压、记录血压日记。

2. 患者赋能策略

  • 共同决策：与患者讨论治疗方案，尊重其选择，提高依从性。
  • 同伴支持：组织高血压患者俱乐部，让控制良好的患者分享经验。
  • 利用技术：通过微信、短信发送健康提醒和科普知识。
  • 家庭参与：鼓励家属参与患者的饮食管理和服药监督。

七、 总结与展望

基层高血压防治是一项系统工程，需要从筛查、诊断、治疗、随访到健康教育的全流程管理。通过建立规范的筛查体系、实施精准的风险评估、制定个体化的治疗方案、进行动态的随访监测，并结合健康教育和患者赋能，基层医疗机构完全有能力成为高血压管理的坚实堡垒。

未来，随着人工智能、可穿戴设备、远程医疗等技术的发展，基层高血压管理将更加智能化、精准化和便捷化。基层医务人员应不断学习新知识、掌握新技能，为患者提供更优质、更高效的健康管理服务，最终实现高血压“三率”的全面提升，降低心脑血管疾病负担。

（本指南内容基于《中国高血压防治指南（2018年修订版）》、《国家基层高血压防治管理指南（2020版）》等权威文件编写，旨在提供实践参考，具体临床决策请结合患者实际情况。）