腹痛是急诊科最常见的主诉之一，其病因复杂多样，从轻微的胃肠炎到危及生命的急腹症都可能发生。作为急诊医生或医护人员，快速识别腹痛中的危险信号并采取有效应对措施，是保障患者安全的关键。本文将通过几个典型病例，详细阐述如何快速识别危险信号，并提供具体的应对策略。
一、 腹痛评估的基本框架：病史与体格检查
在深入病例之前，我们需要建立一个系统的评估框架。腹痛的评估通常从详细的病史采集和全面的体格检查开始。
1. 病史采集要点
- 疼痛特征：部位、性质（锐痛、钝痛、绞痛、刀割样）、放射（如肩部、背部、腹股沟）、严重程度（0-10分）。
- 发作与持续时间：急性（<24小时）、亚急性（数天）、慢性（>数周）。
- 伴随症状：发热、恶心、呕吐（内容物性质）、腹泻、便秘、便血、黑便、黄疸、尿路症状（尿频、尿急、血尿）。
- 加重/缓解因素：进食、活动、体位改变、排便排气。
- 相关病史：既往腹部手术史、慢性疾病（如心血管疾病、糖尿病、免疫抑制）、药物史（尤其是抗凝药、NSAIDs）、过敏史、家族史。
- 女性患者：必须询问月经史、性生活史、避孕方式，排除妇科急症。
2. 体格检查要点
- 全身情况：生命体征（血压、心率、呼吸、体温、氧饱和度）、意识状态、皮肤黏膜（苍白、黄染、脱水征）。
- 腹部检查：
- 视诊：腹型（膨隆、舟状腹）、肠型、蠕动波、手术瘢痕、皮疹。
- 触诊：压痛（部位、范围）、反跳痛、肌卫（紧张）、包块、肝脾肿大、Murphy征（胆囊炎）、麦氏点压痛（阑尾炎）、肾区叩痛。
- 叩诊：鼓音（肠胀气）、移动性浊音（腹水）、肝浊音界（消失提示穿孔）。
- 听诊：肠鸣音（亢进、减弱、消失）。
- 其他系统：心肺听诊（排除心源性腹痛）、直肠指诊（便血、触痛、包块）、盆腔检查（女性）。
二、 危险信号的识别
腹痛中的危险信号（Red Flags）提示可能存在危及生命的疾病，需要立即干预。以下是关键的危险信号：
- 血流动力学不稳定：低血压、心动过速、皮肤湿冷、意识改变。这提示休克，可能源于内出血（如脾破裂、宫外孕）、严重感染（如脓毒症）或心源性问题。
- 腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、肌卫、板状腹、肠鸣音消失。提示腹腔内炎症或感染扩散，如消化道穿孔、坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻。
- 剧烈疼痛与体征不符：患者主诉剧烈疼痛，但腹部体征轻微。这可能是肠系膜缺血、腹主动脉瘤破裂或早期腹膜炎的征象。
- 高热伴腹痛：体温>39°C，提示严重感染，如化脓性阑尾炎、胆囊炎、腹腔脓肿。
- 呕吐与腹痛：持续性呕吐，尤其是呕吐物含胆汁或粪样物，提示肠梗阻。呕吐咖啡渣样物提示上消化道出血。
- 便血或黑便：大量鲜红色血便或黑便，提示下消化道或上消化道大出血。
- 黄疸伴腹痛：提示胆道梗阻或肝炎，可能为胆总管结石、胆管炎或胰腺癌。
- 老年或免疫抑制患者：症状不典型，但病情进展快，危险信号更隐匿，需高度警惕。
- 妊娠期腹痛：任何妊娠期腹痛都需排除产科急症，如宫外孕、胎盘早剥、子宫破裂。
三、 病例分享与分析
病例1：急性阑尾炎 vs. 肠系膜淋巴结炎
患者信息：12岁男性，主诉转移性右下腹痛24小时，伴恶心、低热（37.8°C）。 病史：无特殊病史，无手术史。 查体：生命体征平稳。腹部检查：右下腹麦氏点固定压痛，轻度反跳痛，无肌卫，肠鸣音正常。 初步评估：转移性右下腹痛是阑尾炎的典型表现。但儿童肠系膜淋巴结炎也可有类似症状。 危险信号识别：患者生命体征稳定，无高热，无腹膜炎体征，无呕吐。危险信号不明显。 应对策略：
- 完善检查：血常规（白细胞及中性粒细胞升高）、尿常规（排除尿路感染）、腹部超声（首选，无辐射）。
- 影像学：超声显示右下腹阑尾增粗（直径>6mm），周围肠系膜淋巴结肿大。同时排除其他疾病。
- 处理：确诊急性阑尾炎后，立即请外科会诊，安排腹腔镜阑尾切除术。术前禁食水，建立静脉通路，给予抗生素。 关键点：儿童腹痛需考虑肠系膜淋巴结炎，但阑尾炎仍需优先排除。超声是重要的鉴别工具。
病例2：宫外孕破裂
患者信息：28岁女性，主诉下腹剧痛3小时，伴肛门坠胀感。末次月经6周前，有性生活史，未避孕。 病史：既往月经规律，无慢性病史。 查体：面色苍白，血压90/60mmHg，心率120次/分。腹部检查：下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音可疑阳性。妇科检查：宫颈举痛，后穹窿饱满触痛。 初步评估：育龄期女性，突发下腹痛伴休克，高度怀疑宫外孕破裂出血。 危险信号识别：
- 血流动力学不稳定：低血压、心动过速。
- 腹膜炎体征：压痛、反跳痛。
- 妇科体征：宫颈举痛、后穹窿饱满。 应对策略：
- 紧急处理：立即建立两条大静脉通路，快速补液（晶体液），交叉配血，备血。吸氧，心电监护。
- 诊断性检查：床旁超声（FAST）快速评估腹腔积液（盆腔积液）。尿妊娠试验阳性。血HCG定量。
- 紧急手术：确诊宫外孕破裂后，立即行腹腔镜探查术。术中见左侧输卵管壶腹部妊娠破裂出血，行输卵管切除术。
- 术后管理：监测生命体征，纠正贫血，预防感染。 关键点：育龄期女性腹痛伴休克，必须首先考虑宫外孕破裂。时间就是生命，快速诊断和手术是关键。
病例3：急性心肌梗死（心源性腹痛）
患者信息：65岁男性，主诉上腹痛伴恶心、呕吐4小时。有高血压、糖尿病病史。 病史：无胆囊炎、胃病史。近期有劳累史。 查体：血压150/90mmHg，心率90次/分。腹部检查：上腹轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。心肺听诊：心音低钝，未闻及杂音。 初步评估：老年男性，有心血管危险因素，腹痛伴恶心呕吐，需警惕不典型心肌梗死。 危险信号识别：
- 高危人群：老年、男性、有高血压、糖尿病。
- 症状不典型：腹痛为主，而非典型胸痛。
- 生命体征：血压偏高，但需动态监测。 应对策略：
- 立即行心电图：心电图显示II、III、aVF导联ST段抬高，提示下壁心肌梗死。
- 心肌酶学检查：肌钙蛋白升高。
- 紧急处理：立即转入胸痛中心，给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，肝素抗凝，吗啡镇痛，准备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。
- 腹痛处理：在治疗心梗的同时，腹痛症状会随着心肌缺血改善而缓解。 关键点：对于有心血管危险因素的老年患者，腹痛需考虑心源性可能。心电图是快速鉴别的重要工具。
病例4：肠系膜缺血
患者信息：78岁男性，主诉剧烈腹痛6小时，疼痛与进食无关，伴呕吐。有房颤病史，长期服用华法林。 病史：无腹部手术史。 查体：痛苦面容，血压110/70mmHg，心率110次/分（房颤）。腹部检查：全腹压痛，无明显反跳痛，肠鸣音减弱。 初步评估：老年房颤患者，突发剧烈腹痛，体征与症状不符，需高度怀疑肠系膜动脉栓塞。 危险信号识别：
- 剧烈疼痛与体征不符：疼痛剧烈，但腹部体征相对轻微。
- 高危因素：房颤、高龄、抗凝治疗。
- 肠鸣音减弱：提示肠道缺血。 应对策略：
- 紧急检查：立即行腹部CT血管成像（CTA），这是诊断肠系膜缺血的金标准。
- 实验室检查：血常规、血气分析（可能有代谢性酸中毒）、乳酸水平（升高提示组织缺血）。
- 紧急处理：立即请血管外科会诊。如果CTA显示肠系膜动脉栓塞，且患者病情允许，可行急诊介入取栓或溶栓治疗。同时，积极补液，纠正酸中毒。
- 手术评估：如果出现腹膜炎体征或肠坏死，需紧急剖腹探查，切除坏死肠段。 关键点：肠系膜缺血病情凶险，死亡率高。早期诊断和治疗至关重要。CTA是快速诊断的关键。
四、 快速识别与应对的流程图
为了更直观地展示快速识别和应对流程，以下是一个简化的决策流程图（以文本形式描述）：
患者主诉腹痛
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快速评估生命体征（血压、心率、呼吸、意识）
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是否血流动力学不稳定？（是 → 立即启动复苏：建立静脉通路、补液、吸氧、心电监护）
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详细询问病史（疼痛特征、伴随症状、危险因素）
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全面体格检查（腹部、心肺、盆腔）
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识别危险信号（如腹膜炎、休克、高热、便血、黄疸等）
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根据危险信号和初步判断，选择快速检查：
- 床旁超声（FAST、胆囊、阑尾）
- 心电图（怀疑心源性）
- 血常规、血气、乳酸、淀粉酶、肝肾功能
- 尿妊娠试验（育龄女性）
- 腹部X线（怀疑穿孔、梗阻）
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根据检查结果，明确诊断或高度怀疑的疾病
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启动针对性治疗：
- 外科急症（阑尾炎、穿孔、宫外孕等）：请外科/妇科会诊，准备手术
- 内科急症（胰腺炎、心梗、肠系膜缺血等）：请专科会诊，药物治疗或介入治疗
- 感染性急症：抗生素治疗，必要时引流
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持续监测，动态评估病情变化
五、 总结与建议
急诊腹痛的评估是一个动态、系统的过程。快速识别危险信号是避免延误诊断和治疗的关键。
- 保持高度警惕：对于任何腹痛患者，尤其是老年、儿童、孕妇、免疫抑制者，都要有“排除最危险疾病”的意识。
- 病史和查体是基石：再先进的检查也不能替代详细的病史和全面的体格检查。它们能提供最直接的线索。
- 合理利用检查：床旁超声、心电图、快速实验室检查（如血常规、淀粉酶、乳酸）是急诊科的利器，能快速提供关键信息。CTA、MRI等高级检查在怀疑特定疾病时应果断使用。
- 多学科协作：急诊科是桥梁，及时请外科、妇科、心内科、消化科、血管外科等专科会诊，是保障患者安全的重要环节。
- 持续监测：腹痛患者病情可能快速变化，尤其是老年和危重患者，需要持续监测生命体征和症状变化，及时调整治疗方案。
通过以上病例和分析，希望对急诊医护人员在处理腹痛患者时，快速识别危险信号并采取有效应对措施有所帮助。记住，在急诊，时间就是生命，快速、准确、果断的决策是救治成功的关键。