急诊科是医院中节奏最快、压力最大的科室之一，也是医学生和住院医师轮转学习的重要一站。在急诊轮转期间，如何快速掌握核心急救技能并有效应对各种突发状况，是每一位临床学习者必须面对的挑战。本文将结合临床实践，提供一套系统、实用的学习方法和策略。

一、急诊轮转前的准备：理论与心理建设

在踏入急诊科之前，充分的准备能让你更快进入状态。

1. 核心知识储备

  • 基础生命支持（BLS）与高级生命支持（ALS）：这是所有急救技能的基石。确保你已熟练掌握心肺复苏（CPR）的最新指南（如2020年AHA指南），包括胸外按压的频率（100-120次/分）、深度（成人5-6厘米）、按压与通气比例（30:2）以及自动体外除颤器（AED）的使用。
  • 常见急症的识别与处理流程：提前学习急诊常见病的“红旗征”（Red Flags），例如：
    • 急性冠脉综合征（ACS）：胸痛的鉴别诊断（心源性 vs. 非心源性），心电图的快速判读（ST段抬高/压低，T波改变）。
    • 卒中：FAST评估法（Face, Arm, Speech, Time），以及溶栓/取栓的时间窗。
    • 呼吸困难：鉴别哮喘、COPD急性加重、心源性肺水肿、气胸、肺栓塞等。
    • 休克：低血容量性、心源性、分布性（如脓毒症）、梗阻性休克的识别与初步处理。
  • 药物知识：熟悉急诊常用药物的剂量、适应症和禁忌症，如肾上腺素、阿托品、胺碘酮、硝酸甘油、吗啡等。

2. 心理与体能准备

  • 心理建设：急诊环境嘈杂、多变，患者病情危重，家属情绪激动。提前做好心理预期，学习如何保持冷静、专注，并与团队有效沟通。
  • 体能储备：急诊轮转可能需要长时间站立、快速移动。保持良好的体能状态，合理安排休息。

二、急诊轮转中的学习策略：主动观察与实践

急诊轮转的核心是“在干中学”。以下是高效的学习方法。

1. 快速分诊与评估能力

  • ABCDE评估法：这是急诊评估的黄金标准，必须内化于心。
    • A (Airway)：气道是否通畅？有无梗阻？（如舌后坠、异物、喉头水肿）
    • B (Breathing)：呼吸频率、深度、对称性？有无辅助呼吸肌参与？氧饱和度？
    • C (Circulation)：心率、血压、末梢灌注（皮肤温度、毛细血管再充盈时间）、意识状态。
    • D (Disability)：意识水平（AVPU或GCS评分）、瞳孔、神经系统体征。
    • E (Exposure/Environment)：充分暴露患者身体检查，同时注意保暖。
  • 快速分诊系统：熟悉医院使用的分诊系统（如急诊严重指数ESI、加拿大急诊分诊标准CTAS），理解不同级别患者的处理优先级。

2. 核心急救技能的实操训练

  • 心肺复苏（CPR）与电除颤：

    • 实践要点：在模拟人上反复练习，确保按压深度、频率、回弹充分。学习团队配合，明确角色（按压者、通气者、指挥者、记录者）。

    • 代码（示例）：虽然CPR是操作技能，但其背后的生理学原理可以用代码模拟理解。例如，一个简化的CPR血流动力学模型（Python伪代码）可以帮助理解按压与通气的影响：

      # 简化的CPR血流动力学模型（概念性代码）
class CPRModel:
    def __init__(self, heart_rate=0, blood_pressure=0):
        self.heart_rate = heart_rate  # 心率（次/分）
        self.blood_pressure = blood_pressure  # 血压（mmHg）


    def perform_compression(self, depth, rate):
        """模拟胸外按压对血流的影响"""
        # 按压深度和频率影响冠脉灌注压和脑灌注压
        if depth >= 5 and 100 <= rate <= 120:
            # 有效按压可产生约20-30%的正常心输出量
            effective_output = 0.25 * 75  # 假设正常心输出量为75L/min
            # 血压与按压质量相关
            self.blood_pressure = 60 + (depth - 5) * 10  # 简化模型
            print(f"有效按压：深度{depth}cm，频率{rate}次/分，模拟血压{self.blood_pressure}mmHg")
        else:
            print("按压无效！请调整深度和频率。")


    def defibrillate(self, energy):
        """模拟电除颤"""
        if energy >= 150:  # 双相波除颤推荐能量
            self.heart_rate = 0  # 重置心律
            print(f"除颤成功！能量{energy}J，心律重置。")
        else:
            print("能量不足，除颤可能失败。")

# 使用示例
model = CPRModel()
model.perform_compression(depth=5.5, rate=110)  # 有效按压
model.defibrillate(200)  # 电除颤

    • 临床意义：通过这种模拟，可以直观理解为什么按压深度和频率至关重要，以及除颤如何终止室颤/无脉性室速。

  • 气道管理：

    • 基础技能：仰头抬颏法、托颌法、口咽/鼻咽通气道放置。
    • 高级技能：喉罩（LMA）、视频喉镜、气管插管。在上级医师指导下，争取在模拟环境或稳定患者身上练习。
    • 紧急气道处理：当患者出现“不能插管、不能氧合”（CICO）时，立即启动环甲膜切开术。这是救命技能，必须在模型上反复练习。

  • 血管通路建立：

    • 外周静脉穿刺：在休克患者中快速建立静脉通路是关键。学习在低血压、脱水患者中寻找静脉的技巧（如使用超声引导）。
    • 骨髓腔通路（IO）：当外周静脉无法建立时，IO是快速有效的替代方案。学习使用手动或电动IO设备（如EZ-IO）。

3. 应对突发状况的实战技巧

  • 团队协作与沟通：
    • SBAR沟通法：在汇报病情时，使用SBAR（Situation, Background, Assessment, Recommendation）结构，确保信息清晰、准确。
    • 闭环沟通：发出指令后，等待对方复述确认，避免误解。
  • 时间管理：
    • “黄金一小时”：对于创伤、卒中、ACS等，时间就是生命。建立“时间轴”意识，记录关键时间点（如发病时间、用药时间、检查时间）。
  • 资源调配：
    • 在资源有限的情况下，学会优先处理最危重的患者。例如，同时有心梗和骨折患者，优先处理心梗。

三、常见突发状况的应对流程与案例

1. 心脏骤停

  • 识别：患者无反应、无呼吸或仅有濒死喘息。
  • 立即行动：
    1. 启动应急反应系统（呼叫帮助）。
    2. 开始高质量CPR（按压深度5-6cm，频率100-120次/分）。
    3. 尽快获取AED并除颤（如果适用）。
    4. 建立高级气道和静脉通路，给予肾上腺素（每3-5分钟1mg）。
  • 案例：一名65岁男性在急诊候诊区突然倒地。你立即识别为心脏骤停，呼叫团队，开始CPR。护士取来AED，分析心律为室颤，立即除颤。继续CPR，同时建立静脉通路，给予肾上腺素。2分钟后，患者恢复自主循环（ROSC）。整个过程团队配合默契，分工明确。

2. 严重过敏反应（Anaphylaxis）

  • 识别：接触过敏原后迅速出现皮肤症状（荨麻疹、瘙痒）、呼吸道症状（喘息、喉头水肿）、循环症状（低血压、晕厥）。
  • 立即行动：
    1. 肾上腺素肌注：大腿外侧，成人0.3-0.5mg（1:1000浓度），儿童0.01mg/kg（最大0.3mg）。这是救命的第一步，不可延误。
    2. 气道管理：如有喉头水肿，准备气管插管或环甲膜切开。
    3. 液体复苏：建立静脉通路，快速输注晶体液。
    4. 辅助治疗：抗组胺药（如苯海拉明）、糖皮质激素（如甲泼尼龙）、支气管扩张剂（如沙丁胺醇）。
  • 案例：一名20岁女性因蜂蜇伤后出现全身荨麻疹、呼吸困难、血压下降（80/50 mmHg）。你立即肌注肾上腺素0.5mg，同时呼叫团队。护士建立静脉通路，快速输注生理盐水。患者呼吸困难缓解，血压回升。随后给予苯海拉明和甲泼尼龙。整个过程在10分钟内完成，避免了气道梗阻和循环衰竭。

3. 急性卒中

  • 识别：FAST评估阳性。
  • 立即行动：
    1. 时间窗管理：记录发病时间，立即启动卒中绿色通道。
    2. 影像学检查：优先安排头颅CT平扫，排除出血。
    3. 溶栓/取栓评估：如果符合指征（如发病4.5小时内，无禁忌症），准备静脉溶栓（阿替普酶）或血管内取栓。
    4. 生命体征稳定：控制血压（避免过高或过低），维持血糖正常。
  • 案例：一名58岁女性因“突发左侧肢体无力30分钟”就诊。FAST评估阳性，立即启动卒中绿色通道。CT排除出血，发病时间在4.5小时内，无禁忌症。与家属沟通后，给予阿替普酶静脉溶栓。溶栓后患者症状逐渐改善，转入卒中单元。

四、轮转后的反思与持续学习

1. 每日复盘

  • 病例回顾：每天结束轮转后，回顾当天处理的病例，尤其是危重病例。思考：诊断是否正确？处理是否及时？有无遗漏？
  • 技能练习：利用模拟中心或在线资源（如YouTube上的急救技能视频）进行补充练习。

2. 构建知识网络

  • 建立个人笔记：使用电子笔记（如Notion、OneNote）记录常见急症的处理流程、药物剂量、鉴别诊断要点。
  • 参与病例讨论：积极参加科室的晨会、病例讨论会，学习上级医师的临床思维。

3. 持续更新知识

  • 关注指南更新：定期查阅权威指南（如AHA、ACEP、中华医学会相关指南）。
  • 利用在线资源：如UpToDate、BMJ Best Practice、Medscape等，获取最新临床信息。

五、总结

急诊轮转是临床学习的熔炉，也是快速成长的加速器。通过充分的理论准备、主动的实践学习、系统的技能训练和持续的反思，你可以在短时间内掌握核心急救技能，并有效应对各种突发状况。记住，急诊医学的核心是“稳定生命体征，明确诊断，及时干预”。保持冷静、专注，与团队紧密合作，你将不仅能帮助患者，也能在这一过程中实现自我超越。

最后提醒：所有临床操作必须在上级医师指导下进行，确保患者安全。本文提供的信息仅供参考，具体临床决策需结合患者实际情况和最新指南。