急诊手术（Emergency Surgery）是外科领域中最具挑战性的工作之一。与择期手术不同，急诊手术往往在患者生理状态不稳定、诊断不明确、准备时间极短的情况下进行。这种“高压”环境极易导致医疗差错和并发症，直接威胁患者生命。
本文将通过具体案例分析，深入探讨急诊手术中的常见风险，并提供系统性的规避策略，旨在帮助临床医生提升患者生存率。
一、 急诊手术的核心风险：不仅仅是技术问题
在讨论具体案例前，我们需要明确急诊手术面临的三大核心风险：时间压力下的决策失误、生理储备的耗竭以及团队沟通的断裂。
1. 决策风险：快不等于对
急诊医生常面临“做不做手术”和“怎么做”的抉择。在患者休克状态下，错误的手术时机（如过早或过晚）都可能致命。
2. 生理风险：生理储备崩溃
急诊患者常伴有严重的生理紊乱（如酸中毒、凝血功能障碍、低体温），这被称为“死亡三联征”（Lethal Triad）。手术创伤会进一步加剧这一过程。
3. 沟通风险：信息传递失真
夜班、交接班、多科室协作（急诊、麻醉、ICU、外科）容易导致关键信息（如过敏史、抗凝药使用情况）遗漏。
二、 经典案例分析与复盘
为了更直观地说明问题，我们分享两个典型的急诊手术风险案例。
案例一：被忽视的“隐形杀手”——腹腔间隔室综合征（ACS）
【案例背景】 患者，男，45岁，因车祸致腹部闭合性损伤入院。CT提示肝破裂、脾破裂、腹膜后血肿。急诊行“肝破裂修补+脾切除术”。手术历时4小时，术中出血约2000ml，输血输液共6000ml。
【术后危机】 患者送入ICU后，出现进行性呼吸困难、尿量减少、血压难以维持。查体发现腹部极度膨隆，腹内压（IAP）测定高达25mmHg（正常<12mmHg）。尽管积极抗休克治疗，患者最终因多器官功能衰竭（MOF）死亡。
【风险复盘】
- 填塞效应： 大量的复苏液体（液体正平衡）加上腹腔内填塞止血材料，导致腹内压急剧升高。
- 膈肌上抬： 高腹压压迫下腔静脉，减少回心血量（心输出量下降）；同时压迫膈肌，导致肺通气障碍。
- 肾脏受压： 肾静脉受压导致少尿，进一步加重肾衰竭。
【规避策略】
- 损伤控制性手术（Damage Control Surgery, DCS）： 对于严重创伤、生理极限低的患者，不应追求一期缝合。应采用“填塞止血、暂时关腹”策略，将患者转入ICU进行复苏（纠正酸中毒、低体温、凝血障碍），待生理状态稳定后再行确定性手术。
- 主动监测腹内压： 对于大出血复苏患者，必须常规监测膀胱压（反映腹内压）。
- 开放腹腔： 若确诊ACS，需立即行腹腔减压术。
案例二：胆囊里的“定时炸弹”——Mirizzi综合征误伤
【案例背景】 患者，女，68岁，因“右上腹痛、发热、黄疸”急诊入院。超声提示胆囊结石、胆总管扩张。初步诊断为“急性胆囊炎、胆总管结石”。急诊行腹腔镜胆囊切除术（LC）。
【术中危机】 术中发现Calot三角（肝胆三角）解剖结构不清，组织充血水肿严重。医生强行分离时，误将肝总管当作胆囊管切断，造成严重的胆道损伤。
【风险复盘】
- 急诊解剖不清： 炎症导致组织水肿、粘连，解剖标志模糊。
- 盲目自信： 试图在急诊条件下完成高难度的腹腔镜手术，未及时中转开腹。
- 忽视影像学预警： 术前CT或MRCP可能已提示Mirizzi综合征（结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管，压迫肝总管），但未引起重视。
【规避策略】
- 中转开腹的勇气： 腹腔镜手术遇到解剖不清、出血难以控制或怀疑解剖变异时，必须果断中转开腹。这不叫手术失败，而是医疗安全的保障。
- 术前精准评估： 对于黄疸患者，急诊术前应尽可能行MRCP（磁共振胰胆管成像）或超声造影，明确胆道解剖关系。
- 关键结构辨识（Critical View of Safety）： 严格遵循“三管一壶”（胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊壶腹）的辨识原则，不盲目钳夹或切断任何管状结构。
三、 系统性规避风险的策略（How to）
要提升患者生存率，不能仅靠医生的个人经验，必须建立系统性的风险控制体系。
1. 术前：快速而全面的评估（ABC原则）
在急诊手术中，遵循 ATLS（高级创伤生命支持） 或 ABCDE 评估法则至关重要。
- A (Airway) & B (Breathing)： 确保气道通畅和氧合。对于休克患者，避免过早气管插管导致血压骤降，需在充分扩容或使用血管活性药物支持下进行。
- C (Circulation)： 建立有效静脉通道。对于大出血，限制性液体复苏（Permissive Hypotension）是关键策略。
- 策略细节： 在出血未控制前，将收缩压维持在80-90mmHg即可，避免血压过高冲破血栓导致再次出血，同时避免过度血液稀释导致的凝血病。
2. 术中：损伤控制外科（DCS）理念的应用
DCS是提高严重创伤和危重急腹症患者生存率的金标准。其核心理念是：手术只是复苏的一部分，而非全部。
DCS的三个阶段：
- 第一阶段（普外/创伤外科）： 简易手术。
- 控制出血（结扎、填塞）。
- 控制污染（修补穿孔、暂时夹闭肠管）。
- 暂时关腹（Temporary Abdominal Closure, TAC）： 使用负压封闭引流（VAC）技术覆盖腹腔，避免腹内压升高。
- 第二阶段（ICU复苏）： 纠正生理紊乱。
- 纠正低体温（使用加温毯、加温输液）。
- 纠正酸中毒（改善通气、补充碳酸氢钠需谨慎）。
- 纠正凝血功能障碍（输注血浆、血小板、冷沉淀，实施大量输血方案 MTP）。
- 机械通气支持，镇静镇痛，减少机体氧耗。
- 第三阶段（确定性手术）： 通常在24-48小时后，患者生理指标稳定（乳酸下降、凝血正常、体温回升），再次进入手术室行脏器修补、吻合或关腹术。
3. 团队协作与沟通：SBAR沟通模式
急诊手术涉及多学科，沟通不畅是导致延误和差错的主要原因。推荐使用 SBAR 沟通模式：
- S (Situation)： 现状（“这里是急诊科，有一位腹痛休克患者需要紧急剖腹探查”）。
- B (Background)： 背景（“患者65岁，有高血压病史，刚在家中晕倒”）。
- A (Assessment)： 评估（“怀疑腹腔内大出血，血压80/50，心率120”）。
- R (Recommendation)： 建议（“已建立双静脉通道，申请麻醉科急会诊，准备送手术室”）。
4. 术后：ICU的精细化管理
手术结束并不代表治疗结束，真正的战斗在ICU。
- 感染控制： 急诊手术属于污染或潜在污染手术，必须在切皮前30-60分钟内预防性使用抗生素（如头孢三代+甲硝唑）。
- 血栓与出血的平衡： 危重患者既是VTE（静脉血栓栓塞症）高危人群，又是出血高危人群。需动态评估凝血指标，适时启动抗凝治疗。
- 营养支持： 早期肠内营养（EN）能维护肠道屏障功能，防止细菌移位导致的脓毒症。对于胃肠道功能障碍者，可采用“滋养型”喂养。
四、 结语：从“救命”到“治病”的思维转变
急诊手术的风险规避，本质上是对生理极限的敬畏和对系统流程的遵守。
- 不要试图在急诊室解决所有问题： 损伤控制（DCS）是危重患者生存的关键。
- 影像学是医生的眼睛： 不要盲目探查，术前尽可能获取影像证据。
- 团队是安全的基石： 良好的沟通和多学科协作（MDT）能显著降低死亡率。
通过上述案例和策略的分析，希望每一位外科医生在面对急诊手术时，都能在“快”的同时保持“稳”，在“救命”的同时尽可能减少创伤，最终提升患者的生存率和生存质量。