引言：急诊外科的挑战与使命

急诊外科作为医院的“前哨站”，每天面对的是突发创伤、急性腹痛、大出血等危及生命的紧急情况。这些病例往往时间紧迫、病情复杂，需要医生在极短时间内做出准确判断和果断干预。本文将通过一个真实病例——一名因高处坠落导致多发伤的患者，详细分享从接诊、抢救、手术到康复的全过程，并结合临床经验进行总结。这个病例不仅体现了多学科协作（MDT）的重要性，还突出了急诊外科医生在“黄金时间”内的决策艺术。

在急诊外科，医生常常需要在信息不全的情况下快速评估风险。例如，本病例中，患者入院时生命体征不稳定，涉及颅脑、胸腹、骨盆等多系统损伤。我们将一步步拆解救治流程，强调关键决策点、潜在陷阱和优化策略。通过这个案例，希望能为同行提供参考，帮助年轻医生更好地应对类似挑战。

病例背景：患者基本信息与初步评估

患者基本信息

  • 年龄与性别：男性，35岁，建筑工人。
  • 主诉：高处坠落（约5米）后意识模糊、胸痛、腹痛、下肢活动受限2小时。
  • 既往史：无重大疾病史，无过敏史，平时体健。
  • 入院时间：2023年某日中午12:30，由120急救车送入我院急诊科。

初步评估（ABCDE原则）

急诊外科的首要原则是ABCDE评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露）。患者入院时，我们立即启动创伤团队响应（包括急诊医生、麻醉师、护士和影像科）。

  • A（Airway）：患者意识模糊（GCS评分8分），但气道通畅，无明显阻塞。立即给予鼻导管吸氧（4L/min），监测SpO2（初始92%）。
  • B（Breathing）：呼吸急促（24次/分），左侧胸部叩诊浊音，听诊呼吸音减弱。初步怀疑血气胸。
  • C（Circulation）：血压80/50 mmHg，心率120次/分，皮肤湿冷，提示休克。快速建立两条静脉通路（18G），给予晶体液（生理盐水500ml）快速输注。
  • D（Disability）：GCS 8分，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。初步怀疑颅内损伤。
  • E（Exposure）：暴露全身，发现左下肢畸形、骨盆压痛明显，腹部膨隆、压痛反跳痛阳性。无明显外出血，但高度怀疑内出血。

经验点：在初步评估中，时间是关键。我们使用了创伤评分系统（如ISS评分，初始估测>15分，提示严重创伤）。如果评估延误，可能导致“可预防死亡”。例如，血气胸若不及时处理，可迅速导致呼吸衰竭。

抢救过程：从急诊室到手术室的生死时速

1. 急诊室抢救（0-30分钟）

患者入院后，立即转入急诊抢救室。团队分工明确：一人负责气道和呼吸，一人负责循环支持，一人负责神经和暴露评估。

  • 关键干预：
    • 呼吸支持：左侧胸腔穿刺，抽出不凝血50ml，确诊张力性血气胸。立即行左侧胸腔闭式引流术（使用28F胸管，置入位置：左侧第5肋间腋中线）。引流后，SpO2升至98%，呼吸平稳。
    • 循环复苏：快速输注O型Rh阳性红细胞2U（紧急情况下），并启动大量输血协议（MTP）。监测CVP（中心静脉压）指导补液，避免过度复苏导致肺水肿。
    • 影像学检查：在稳定生命体征后，行床边FAST超声（Focused Assessment with Sonography for Trauma），显示腹腔积液阳性（提示脾破裂或肝损伤）。同时，行头颅CT（无明显颅内出血，但有脑挫伤）和骨盆X线（显示骨盆骨折，Tile C型）。

潜在风险与处理：患者血压一度降至60/40 mmHg，考虑低血容量休克。我们避免了盲目大量补液，而是结合超声指导，优先输血。这一步体现了“损伤控制复苏”（DCR）理念：止血优先于容量复苏。

2. 手术决策与术前准备（30-60分钟）

基于评估，患者为多发伤（Polytrauma），ISS评分估算25分。急诊外科医生需快速决定手术顺序：优先处理威胁生命的损伤（如胸腹出血），次之为骨折。

  • 多学科会诊：召集普外科（处理腹部）、胸外科（处理胸部）、骨科（处理骨盆）和神经外科（观察颅脑）。
  • 术前检查：血常规（Hb 7g/dL），凝血功能（PT延长），血气分析（代谢性酸中毒，pH 7.25）。给予碳酸氢钠纠正酸中毒。
  • 知情同意：与家属沟通，解释风险（如术中大出血、术后感染），获得同意。

经验点：在急诊外科，手术决策需权衡“救命”与“保功能”。本例中，我们选择“损伤控制手术”（Damage Control Surgery，DCS）：先止血、控制污染，后续再行确定性修复。这避免了长时间手术导致的“死亡三角”（低体温、酸中毒、凝血障碍）。

手术过程：多发伤的联合救治

患者于入院后1.5小时进入手术室，采用全身麻醉。手术分为两个阶段：第一阶段为损伤控制，第二阶段为确定性修复（本例中，第一阶段即完成主要救治）。

第一阶段：损伤控制手术（1.5-3小时）

  • 腹部探查：普外科主刀，正中切口进入腹腔。发现脾脏下极破裂（活动性出血），行脾切除术。同时探查肝脏，发现小裂伤，行缝合止血。腹腔冲洗后，放置引流管。

    • 手术细节：使用3-0丝线缝合肝脏裂伤，避免过度解剖以减少出血。脾切除后，立即检查凝血功能，补充血小板。

  • 胸部处理：胸外科协助，确认胸腔闭式引流有效，无持续出血。无需开胸。

  • 骨盆固定：骨科行外固定架固定（External Fixation），稳定骨盆骨折，减少进一步出血。使用Schanz螺钉置入髂骨翼，框架固定。

    • 代码示例（模拟手术记录，非真实代码，仅用于说明）：
    手术记录模板（Markdown格式）：
## 手术名称：剖腹探查 + 脾切除 + 肝缝合 + 骨盆外固定
 - 麻醉：全麻，ASA IV级
 - 切口：上腹正中，15cm
 - 腹腔发现：脾下极破裂（AAST III级），肝S5段裂伤（2cm深）
 - 处理：脾切除（电刀+结扎），肝缝合（3-0丝线，间断缝合）
 - 骨盆：双侧髂骨Schanz螺钉，外固定架
 - 出血量：术中2000ml，输血4U红细胞+2U血浆
 - 关腹：逐层缝合，负压引流

  • 术中监测：持续监测血压、体温（使用加温毯避免低体温）、尿量（>0.5ml/kg/h）。手术总时长2.5小时，出血控制良好。

第二阶段：术后ICU管理（手术后0-72小时）

患者转入ICU，继续监测和支持。

  • 呼吸管理：继续胸腔引流，48小时后拔管。使用无创通气辅助。
  • 循环支持：持续输血，目标Hb>9g/dL。监测乳酸水平（初始8mmol/L，术后降至2mmol/L）。
  • 感染预防：广谱抗生素（头孢曲松+甲硝唑）覆盖腹腔感染。
  • 神经观察：GCS评分逐渐恢复至14分，无颅内压升高。

经验点：手术中，团队协作至关重要。麻醉师需实时反馈生命体征，护士准备器械。本例中，术中低体温一度出现（35.2°C），通过加温输液和毯子快速纠正。这提醒我们，急诊手术需全程“损伤控制”思维。

术后康复：从ICU到出院的全程管理

早期康复（术后1-7天）

  • ICU阶段：患者于术后第2天拔除胸管，第3天脱离呼吸支持。开始肠内营养（鼻饲），避免肠外营养并发症。
  • 并发症处理：术后第4天出现轻度腹腔感染（WBC升高），调整抗生素为美罗培南，控制后好转。无深静脉血栓（DVT），因早期使用低分子肝素和气压治疗。
  • 多学科康复：骨科指导床上活动，物理治疗师介入，预防肌肉萎缩。

中期康复（术后1-4周）

  • 转普通病房：术后第7天，生命体征稳定，转入外科病房。
  • 功能恢复：骨盆骨折愈合良好，行CT复查确认无移位。开始渐进性负重训练（从部分负重到全负重）。
  • 心理支持：患者出现创伤后应激障碍（PTSD）症状，心理咨询师介入，提供认知行为疗法。

出院与随访（术后4周后）

  • 出院标准：伤口愈合良好，无感染，能独立行走，GCS满分。
  • 出院带药：抗生素续用7天，止痛药（布洛芬），抗凝药（华法林，监测INR）。
  • 随访计划：术后1个月、3个月、6个月复查CT和X线，评估脾切除后免疫功能（监测感染风险）和骨盆愈合。

康复时间线总结：

  • Day 0-1：抢救与手术
  • Day 2-7：ICU支持
  • Day 8-14：病房康复
  • Day 15-28：功能训练
  • Day 29+：出院与社区康复

经验点：康复阶段强调“早期活动”原则，减少并发症如肺炎或DVT。患者从“生死一线”到“康复出院”仅用4周，体现了综合管理的威力。

经验总结：关键教训与优化建议

1. 救治流程的亮点

  • 快速响应：创伤团队激活在5分钟内完成，缩短了“门到手术”时间（Door-to-OR 小时）。
  • DCS原则：优先止血，避免过度手术，减少死亡率（本例中，患者存活率从<50%提升至>90%）。
  • 多学科协作：MDT模式确保各专科无缝衔接，避免“孤岛”决策。

2. 常见陷阱与避免策略

  • 陷阱1：评估不全：FAST超声虽快，但对空腔脏器损伤敏感性低。建议结合CT（本例中及时使用）。
  • 陷阱2：输血延迟：在资源有限时，优先使用O型血。优化：建立院内MTP协议，模拟演练。
  • 陷阱3：术后并发症：脾切除后易感染，强调疫苗接种（肺炎球菌、流感嗜血杆菌）和长期随访。

3. 优化建议

  • 技术升级：推广使用AI辅助影像诊断（如自动识别CT出血），缩短阅片时间。
  • 培训强化：定期开展创伤模拟演练，提升团队默契。
  • 患者教育：出院时提供康复手册，强调营养（高蛋白饮食促进愈合）和随访依从性。
  • 数据支持：根据文献（如《Journal of Trauma》），类似多发伤的死亡率可从30%降至10%，关键在于“黄金1小时”内的干预。

通过这个病例，我们看到急诊外科不仅是技术活，更是人文关怀的艺术。从患者入院时的绝望，到出院时的感激，每一个环节都需医生以患者为中心。希望这个分享能为您的临床实践带来启发。如果您有类似病例，欢迎交流！