引言

教学查房是护理教育中至关重要的环节，它不仅是知识传递的平台，更是临床思维和实践能力培养的关键场所。一份规范、详实的查房笔记能够帮助护理学生系统化地掌握患者情况、理解护理要点，并为后续的护理实践提供清晰的指导。本文将详细解析教学查房笔记的护理格式，并提供实用的模板分享，帮助护理学生和临床护士高效地记录和整理查房信息。

一、教学查房笔记的核心要素

一份完整的教学查房笔记应包含以下几个核心要素：

  1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。
  2. 主诉与现病史：患者的主要症状、发病时间、病情演变过程。
  3. 既往史与个人史：患者既往疾病、手术史、过敏史、生活习惯等。
  4. 体格检查：生命体征、系统查体结果（如心肺听诊、腹部触诊等）。
  5. 辅助检查：实验室检查、影像学检查、心电图等结果。
  6. 诊断与治疗方案：医生给出的诊断、治疗计划、用药方案。
  7. 护理评估：基于护理理论的评估，如自理能力、疼痛、心理状态等。
  8. 护理问题/诊断：根据评估结果确定的护理问题。
  9. 护理措施：针对护理问题的具体干预措施。
  10. 健康教育：向患者及家属提供的健康指导。
  11. 护理评价：护理措施的效果评价。
  12. 教学要点：查房中老师强调的重点、难点、新知识。

二、教学查房笔记的格式详解

1. 标题与基本信息

  • 标题：明确查房主题，如“心内科教学查房笔记”。
  • 日期与时间：记录查房的具体日期和时间。
  • 地点：查房地点（如病房、示教室）。
  • 参与人员：带教老师、学生、患者等。

2. 患者基本信息

  • 使用表格形式清晰呈现： | 项目 | 内容 | |——|——| | 姓名 | 张三 | | 性别 | 男 | | 年龄 | 65岁 | | 住院号 | 123456 | | 科室 | 心血管内科 | | 床号 | 23床 |

3. 主诉与现病史

  • 主诉：简明扼要，如“反复胸痛3天，加重2小时”。
  • 现病史：按时间顺序描述病情演变，包括症状特点、诱因、缓解因素等。
    • 示例：患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5分钟，休息后缓解。2小时前疼痛加重，伴大汗、恶心，遂来院就诊。

4. 既往史与个人史

  • 既往史：高血压病史10年，糖尿病史5年，2年前行冠状动脉支架植入术。
  • 个人史：吸烟30年，每日20支；饮酒史20年，每周约500ml白酒。
  • 过敏史：青霉素过敏。

5. 体格检查

  • 生命体征：T 36.5℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 150⁄90 mmHg。
  • 系统查体：
    • 心脏：心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
    • 肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
    • 腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。

6. 辅助检查

  • 实验室检查：
    • 血常规：WBC 8.5×10⁹/L，Hb 130g/L。
    • 心肌酶：CK-MB 45U/L（正常值0-25U/L），肌钙蛋白I 1.2ng/ml（正常值<0.04ng/ml）。
    • 血糖：8.5mmol/L（空腹）。
  • 影像学检查：
    • 心电图：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV，提示急性前壁心肌梗死。
    • 心脏超声：左室前壁运动减弱，EF 45%。

7. 诊断与治疗方案

  • 诊断：
    1. 急性前壁心肌梗死（Killip分级Ⅰ级）
    2. 高血压病3级（极高危）
    3. 2型糖尿病
  • 治疗方案：
    • 药物治疗：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，阿托伐他汀40mg口服，低分子肝素皮下注射。
    • 介入治疗：急诊冠状动脉造影+PCI术（术后记录）。
    • 监测：持续心电监护，监测生命体征、心肌酶、血糖。

8. 护理评估

  • 自理能力评估：Barthel指数评分60分（中度依赖）。
  • 疼痛评估：NRS评分7分（重度疼痛）。
  • 心理状态：焦虑，担心预后。
  • 营养状况：BMI 24.5，饮食摄入减少。
  • 睡眠：因疼痛和焦虑，睡眠差。

9. 护理问题/诊断

  1. 疼痛：与心肌缺血、坏死有关。
  2. 活动无耐力：与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关。
  3. 焦虑：与疾病突发、担心预后有关。
  4. 知识缺乏：缺乏急性心肌梗死相关知识。
  5. 潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。

10. 护理措施

  • 疼痛护理：
    • 绝对卧床休息，减少心肌耗氧。
    • 遵医嘱给予镇痛药物（如吗啡），观察疗效及副作用。
    • 指导患者放松技巧，如深呼吸、听音乐。
  • 活动无耐力护理：
    • 制定渐进式活动计划：术后24小时床上被动活动，48小时床边坐起，72小时室内慢走。
    • 监测活动后心率、血压、血氧饱和度变化。
  • 焦虑护理：
    • 建立信任关系，耐心倾听患者主诉。
    • 解释疾病知识、治疗方案及预后，减轻恐惧。
    • 鼓励家属陪伴，提供情感支持。
  • 健康教育：
    • 指导低盐低脂糖尿病饮食，控制血糖、血压。
    • 教会患者识别心绞痛症状及应对措施。
    • 强调戒烟、限酒、规律服药的重要性。
  • 并发症预防：
    • 持续心电监护，备好抢救设备及药品。
    • 密切观察生命体征、尿量、意识状态。
    • 预防压疮、深静脉血栓等并发症。

11. 护理评价

  • 疼痛：NRS评分降至3分，患者主诉疼痛明显减轻。
  • 活动耐力：术后第3天可在室内慢走10分钟，无不适。
  • 焦虑：患者情绪稳定，能积极配合治疗。
  • 知识掌握：能复述疾病要点及自我护理措施。
  • 并发症：未发生严重并发症。

12. 教学要点

  • 重点：急性心肌梗死的临床表现、诊断标准、治疗原则。
  • 难点：心电图的动态演变、溶栓与PCI的适应症选择。
  • 新知识：急性心肌梗死的最新指南更新（如2023年ACC/AHA指南）。
  • 讨论问题：
    1. 如何区分心绞痛与心肌梗死？
    2. 护士在PCI术前、术中、术后应如何配合？
    3. 如何对心肌梗死患者进行有效的健康教育？

三、实用模板分享

模板1：通用教学查房笔记模板

# 教学查房笔记

## 一、基本信息
- **日期**：2023年10月27日
- **时间**：09:00-10:00
- **地点**：心血管内科示教室
- **带教老师**：李医生
- **参与学生**：张三、李四、王五
- **患者**：23床，张三，男，65岁

## 二、患者基本信息
| 项目 | 内容 |
|------|------|
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 65岁 |
| 住院号 | 123456 |
| 科室 | 心血管内科 |
| 床号 | 23床 |

## 三、主诉与现病史
- **主诉**：反复胸痛3天，加重2小时。
- **现病史**：（详细描述）

## 四、既往史与个人史
- **既往史**：高血压10年，糖尿病5年，冠脉支架术后2年。
- **个人史**：吸烟30年，饮酒20年。
- **过敏史**：青霉素过敏。

## 五、体格检查
- **生命体征**：T 36.5℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 150/90 mmHg。
- **系统查体**：（详细记录）

## 六、辅助检查
- **实验室检查**：（列出关键结果）
- **影像学检查**：（列出关键结果）

## 七、诊断与治疗方案
- **诊断**：（列出所有诊断）
- **治疗方案**：（药物、手术、监测等）

## 八、护理评估
- **自理能力**：Barthel指数评分
- **疼痛**：NRS评分
- **心理状态**：
- **营养状况**：
- **睡眠**：

## 九、护理问题/诊断
1. 
2. 
3. 

## 十、护理措施
- **针对问题1**：（具体措施）
- **针对问题2**：（具体措施）
- **针对问题3**：（具体措施）

## 十一、健康教育
- **饮食指导**：
- **用药指导**：
- **康复指导**：
- **复诊指导**：

## 十二、护理评价
- **问题1评价**：（效果）
- **问题2评价**：（效果）
- **问题3评价**：（效果）

## 十三、教学要点
- **重点**：
- **难点**：
- **新知识**：
- **讨论问题**：

模板2：专科护理查房笔记模板（以心内科为例）

# 心内科教学查房笔记

## 一、患者信息
- **床号**：23床
- **姓名**：张三
- **诊断**：急性前壁心肌梗死

## 二、病情摘要
- **主诉**：胸痛3天，加重2小时。
- **关键检查**：心电图示V1-V4导联ST段抬高，肌钙蛋白升高。
- **治疗**：急诊PCI术后，抗凝、抗血小板、调脂治疗。

## 三、护理评估
- **疼痛**：NRS 7分，部位：胸骨后，性质：压榨性。
- **心功能**：Killip分级Ⅰ级，EF 45%。
- **风险评估**：出血风险（HAS-BLED评分），血栓风险（CHA2DS2-VASc评分）。

## 四、护理问题
1. 疼痛：与心肌缺血有关。
2. 活动无耐力：与心功能下降有关。
3. 知识缺乏：缺乏疾病自我管理知识。

## 五、护理计划
| 护理问题 | 护理目标 | 护理措施 | 评价 |
|----------|----------|----------|------|
| 疼痛 | NRS≤3分 | 1. 绝对卧床<br>2. 镇痛药物<br>3. 心理支持 | 已达标 |
| 活动无耐力 | 可独立行走 | 1. 渐进式活动<br>2. 监测生命体征 | 部分达标 |
| 知识缺乏 | 能复述要点 | 1. 健康教育<br>2. 发放资料 | 已达标 |

## 六、教学重点
- **心电图识别**：ST段抬高的导联与梗死部位对应关系。
- **药物作用**：阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物的作用机制及副作用观察。
- **并发症观察**：心律失常、心力衰竭的早期识别与处理。

## 七、讨论与思考
1. 如何对急性心肌梗死患者进行早期康复指导？
2. 护士在预防PCI术后出血并发症中应采取哪些措施？
3. 如何提高患者对长期服药的依从性？

四、撰写教学查房笔记的技巧与注意事项

1. 技巧

  • 提前准备：查房前熟悉患者病历，了解关键信息。
  • 重点突出：记录带教老师强调的重点、难点和新知识。
  • 逻辑清晰：按照“评估-诊断-计划-实施-评价”的护理程序记录。
  • 及时整理：查房后尽快整理笔记，避免遗忘。

2. 注意事项

  • 客观准确：记录内容应基于事实，避免主观臆断。
  • 保护隐私：避免在笔记中泄露患者隐私信息（如真实姓名、住院号）。
  • 使用规范术语：使用医学和护理标准术语，避免口语化。
  • 定期回顾：定期复习笔记，巩固知识。

五、结语

教学查房笔记是护理学习和实践的重要工具。通过规范的格式和详实的内容，能够帮助护理学生系统化地掌握知识，提升临床思维能力。希望本文提供的格式详解和实用模板能为您的护理学习提供帮助。在实际应用中，可根据具体科室和患者情况灵活调整，不断优化笔记内容，使其成为您临床学习的得力助手。

附：护理常用评估工具参考

  • 疼痛评估：NRS（数字评分法）、VAS（视觉模拟评分法）
  • 自理能力：Barthel指数、Katz指数
  • 营养状况：BMI、NRS-2002营养风险筛查
  • 心理状态：焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）
  • 跌倒风险：Morse跌倒评估量表
  • 压疮风险：Braden压疮风险评估量表
  • 血栓风险：Caprini血栓风险评估量表

通过掌握这些评估工具，您的查房笔记将更加专业和全面。祝您在护理学习和实践中不断进步！