急诊医学是一门高度动态且要求快速决策的医学专科，其核心在于对急性疾病或创伤进行快速评估、稳定和治疗。美国急诊医学教材（如《Tintinalli’s Emergency Medicine》、《Rosen’s Emergency Medicine》和《Harwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine》）是全球急诊医生培训和临床实践的基石。这些权威指南不仅系统性地涵盖了从基础生命支持到复杂多系统急症的处理，还强调了基于证据的临床决策流程。本文将深入探讨这些教材中涵盖的常见急症处理与临床决策要点，通过结构化分析和具体案例，帮助读者理解急诊医学的核心逻辑。

急诊医学的核心原则与评估框架

在处理任何急症前，急诊医生必须遵循一套系统化的评估框架，以确保不遗漏关键问题。美国急诊医学教材普遍采用“ABCDE”初步评估法，这是所有急症处理的起点。

A（Airway，气道）：确保气道通畅是首要任务。对于意识丧失或呼吸窘迫的患者，需立即评估气道阻塞风险。例如，在创伤患者中，颈椎保护下的气道管理至关重要。教材强调使用“改良式推颌法”而非“仰头抬颏法”以避免颈椎损伤。如果气道阻塞，应迅速准备气管插管或外科气道（如环甲膜切开术）。

B（Breathing，呼吸）：评估呼吸频率、深度和氧饱和度。低氧血症（SpO2 < 90%）是常见问题，需立即给予高流量氧气。对于哮喘急性发作，教材推荐使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）和全身性糖皮质激素。例如，一个典型病例：一名25岁男性因哮喘急性发作就诊，呼吸频率30次/分，SpO2 88%。处理流程包括：立即给予40%面罩吸氧，每20分钟雾化吸入沙丁胺醇2.5mg，并静脉注射甲泼尼龙125mg。同时监测呼气峰流速（PEF）以评估疗效。

C（Circulation，循环）：评估心率、血压、皮肤灌注和意识状态。低血压（收缩压<90mmHg）提示休克，需快速补液并寻找病因。教材强调“休克指数”（心率/收缩压）>1提示失血性休克可能。例如，一名40岁女性因腹痛和低血压就诊，休克指数1.2。处理包括快速建立两条大口径静脉通路，给予晶体液（如乳酸林格氏液）1L快速输注，同时进行床旁超声（FAST）检查以排除腹腔内出血。

D（Disability，神经功能）：使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识水平。GCS≤8提示严重脑损伤，需考虑气道保护。对于卒中患者，教材强调“时间就是大脑”原则，需在4.5小时内完成静脉溶栓评估（如阿替普酶）。

E（Exposure/Environment，暴露与环境）：全面检查患者身体，避免遗漏创伤或皮疹。同时注意体温管理，防止低体温或高热。

这些原则构成了急诊评估的基石，确保医生在高压环境下系统化地处理患者。

常见急症的处理与临床决策要点

美国急诊医学教材详细分类了各类急症，以下选取几个常见领域进行深入分析。

1. 心血管急症：急性冠脉综合征（ACS）

ACS是急诊最常见的危及生命的急症之一，教材强调早期识别和分层治疗。ACS包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

临床决策要点：

  • 风险评估：使用TIMI或GRACE评分量化风险。例如，TIMI评分≥3分提示高风险，需紧急介入治疗。
  • 心电图（ECG）：在10分钟内完成12导联ECG。ST段抬高≥1mm（两个连续导联）提示STEMI，需立即启动再灌注治疗。
  • 药物治疗：所有ACS患者给予阿司匹林325mg嚼服。对于STEMI，若无法在90分钟内进行PCI（经皮冠状动脉介入治疗），考虑溶栓（如替奈普酶）。NSTEMI患者需加用P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）和抗凝剂（如依诺肝素）。

案例说明：一名65岁男性，有高血压和糖尿病史，因胸痛2小时就诊。ECG显示V1-V4导联ST段抬高2mm。急诊医生立即给予阿司匹林325mg、硝酸甘油舌下含服（收缩压>110mmHg），并呼叫心导管室。同时，静脉注射吗啡镇痛，监测心肌酶（如肌钙蛋白）。决策关键：STEMI患者再灌注时间每延迟30分钟，死亡率增加7.5%，因此“门-球时间”（door-to-balloon time）应控制在90分钟内。

2. 呼吸系统急症：肺栓塞（PE）

肺栓塞是致命的急症，常被误诊。教材强调基于临床概率的评估和诊断流程。

临床决策要点：

  • 风险评估：使用Wells评分或修订版Geneva评分。Wells评分>4分提示高概率PE。
  • 诊断：D-二聚体检测用于低概率患者（阴性可排除PE）。高概率患者直接进行CT肺动脉造影（CTPA）。
  • 治疗：抗凝是基础。对于高危PE（伴有休克或低血压），需溶栓（如阿替普酶）或取栓。低危患者可使用直接口服抗凝剂（DOACs）如利伐沙班。

案例说明：一名40岁女性，长途飞行后突发呼吸困难和胸痛。Wells评分5分（高概率）。D-二聚体升高（>500ng/mL）。立即行CTPA，显示右肺动脉主干栓塞。患者血压正常，但呼吸急促（RR 24次/分）。决策：给予低分子肝素（依诺肝素1mg/kg皮下注射）抗凝，并收入院监测。若出现低血压，则考虑溶栓。教材强调，PE的死亡率高达10-15%，早期诊断和治疗至关重要。

3. 神经系统急症：急性缺血性卒中

卒中是急诊的“时间敏感”急症，教材强调“FAST”识别（面部下垂、手臂无力、言语困难、时间紧迫）。

临床决策要点：

  • 时间窗：静脉溶栓（阿替普酶）时间窗为发病后4.5小时内。机械取栓时间窗可延长至24小时，但需影像学筛选（如CT灌注）。
  • 影像学：非增强CT排除出血。若CT阴性但临床高度怀疑，可进行MRI（弥散加权成像）。
  • 血压管理：溶栓前收缩压需<185mmHg，舒张压<110mmHg。若过高，使用拉贝洛尔或尼卡地平。

案例说明：一名72岁男性，突发右侧肢体无力和言语不清，发病时间明确为2小时前。NIHSS评分12分。CT平扫未见出血。血压160/90mmHg。决策：符合静脉溶栓条件，给予阿替普酶0.9mg/kg（总剂量90mg，10%推注，其余1小时输注）。同时，准备神经介入团队评估取栓可能。教材强调，溶栓后需在ICU监测出血风险，并控制血压。

4. 创伤急症：多发伤处理

创伤是急诊的常见场景，教材采用“ATLS”（高级创伤生命支持）协议，强调“黄金一小时”原则。

临床决策要点：

  • 初级评估：ABCDE框架，优先处理气道和出血。
  • 次级评估：从头到脚的详细检查，包括影像学（如X线、CT）。
  • 出血控制：对于活动性出血，直接压迫或使用止血带。对于腹腔内出血，FAST超声快速筛查。

案例说明：一名30岁男性，车祸后多发伤。初级评估：气道通畅，呼吸频率28次/分，SpO2 92%，血压80/50mmHg，GCS 14。次级评估发现腹部压痛和骨盆不稳定。FAST超声显示腹腔游离液体。决策：立即建立两条大口径静脉通路，输注1L晶体液和1单位浓缩红细胞。同时，骨盆带固定骨盆，准备紧急剖腹探查。教材强调，对于出血性休克，允许性低血压（收缩压80-90mmHg）可减少出血，但需平衡脑灌注。

临床决策中的挑战与陷阱

急诊医学教材不仅提供处理方案，还强调常见陷阱和挑战。

  • 过度诊断与过度治疗：例如，对于胸痛患者，避免将非心源性胸痛（如胃食管反流）误诊为ACS。教材建议使用HEART评分（历史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白）来指导决策。
  • 资源有限环境：在资源匮乏地区，教材强调使用临床判断替代高级影像。例如，对于疑似阑尾炎，若无CT，可使用Alvarado评分（≥7分提示高概率）。
  • 法律与伦理：急诊医生常面临“知情同意”挑战，如对无意识患者进行紧急手术。教材建议遵循“最佳利益”原则，并记录决策过程。

结论

美国急诊医学教材权威指南为急诊医生提供了系统化的框架，涵盖从初步评估到具体急症处理的全过程。通过ABCDE评估、风险分层和基于证据的治疗，医生能高效应对常见急症。本文通过心血管、呼吸、神经和创伤急症的案例，展示了临床决策的逻辑和细节。急诊医学的核心是快速、准确和人性化，这些指南确保了患者在最短时间内获得最佳治疗。对于医学生和住院医师，深入学习这些教材是成为优秀急诊医生的关键。