缺铁性贫血（Iron Deficiency Anemia, IDA）是全球最常见的营养性贫血类型，尤其在育龄期女性、婴幼儿和老年人群中高发。它不仅影响生活质量，还可能导致认知功能下降、免疫力减弱等严重后果。本文将从病因、临床表现、诊断标准、治疗方案、预防措施以及常见题库解析等多个维度，为您提供一份全面、实用的指南，并结合典型题目进行详细解析，帮助您系统掌握相关知识。

一、 缺铁性贫血的核心知识体系

1. 铁的代谢与生理功能

铁是人体必需的微量元素，主要参与血红蛋白（Hb）和肌红蛋白的合成，同时也是多种酶（如细胞色素氧化酶）的辅基。

  • 来源：食物中的铁（动物性食物中的血红素铁吸收率高，植物性食物中的非血红素铁吸收率低）。
  • 吸收：主要在十二指肠和空肠上段，受胃酸、维生素C等因素影响。
  • 转运：与转铁蛋白结合运输至骨髓等利用部位。
  • 储存：以铁蛋白和含铁血黄素形式储存于肝、脾、骨髓。
  • 排泄：主要通过肠道黏膜细胞脱落、皮肤、尿液等途径，每日约1mg。

2. 病因与发病机制

缺铁性贫血的本质是体内铁储备耗竭，导致血红蛋白合成障碍。

  • 摄入不足：婴幼儿喂养不当、偏食、素食者。
  • 吸收障碍：胃大部切除术后、慢性萎缩性胃炎、乳糜泻、长期服用质子泵抑制剂。
  • 需求增加：生长发育期儿童、妊娠期及哺乳期妇女。
  • 丢失过多：
    • 慢性失血：消化道溃疡、痔疮、胃肠道肿瘤、月经过多、长期服用阿司匹林等。
    • 急性失血：外伤、手术等（但急性失血后早期表现为正细胞正色素性贫血，后期才转为小细胞低色素性贫血）。

3. 临床表现

症状与贫血程度、发生速度、年龄及基础疾病有关。

  • 一般表现：乏力、头晕、耳鸣、心悸、气短、面色苍白（睑结膜、口唇、甲床）。
  • 特异性表现：
    • 上皮组织改变：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩（镜面舌）、毛发干枯、指甲变薄变脆、出现匙状甲（反甲）。
    • 神经精神症状：异食癖（如喜食冰块、泥土）、儿童注意力不集中、认知功能下降。
    • 消化系统：食欲减退、腹胀、便秘或腹泻。
  • 体征：心率增快、心脏杂音（贫血性心脏病），严重者可出现心力衰竭。

4. 实验室检查（诊断金标准）

  • 血常规：
    • 小细胞低色素性贫血：平均红细胞体积（MCV）< 80 fL，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）< 27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）< 320 g/L。
    • 红细胞分布宽度（RDW）：常增高（> 14%），反映红细胞大小不均。
  • 铁代谢检查：
    • 血清铁蛋白（SF）：最敏感的指标，反映体内铁储备。SF < 15 μg/L（成人）或 < 12 μg/L（儿童） 是诊断缺铁性贫血的可靠指标。
    • 血清铁（SI）：降低（< 8.95 μmol/L）。
    • 总铁结合力（TIBC）：升高（> 64.44 μmol/L）。
    • 转铁蛋白饱和度（TSAT）：降低（< 15%）。
  • 骨髓检查：仅在诊断困难时进行。骨髓铁染色显示细胞外铁和细胞内铁（铁粒幼细胞）减少或消失，是诊断IDA的“金标准”。
  • 其他：网织红细胞计数在治疗初期可轻度升高。

5. 诊断标准

  1. 存在铁缺乏的病因和临床表现。
  2. 小细胞低色素性贫血：MCV < 80 fL，MCH < 27 pg，MCHC < 320 g/L。
  3. 铁代谢指标异常：血清铁蛋白降低（< 15 μg/L），血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低。
  4. 铁剂治疗有效：口服铁剂后，网织红细胞在5-10天内升高，血红蛋白在2周后开始上升。

注意：需与地中海贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞性贫血等鉴别。

6. 治疗方案

治疗原则：去除病因 + 补充铁剂。

  • 病因治疗：最关键。如治疗消化道出血、调整月经量、改善饮食结构等。
  • 铁剂治疗：
    • 口服铁剂：首选。常用硫酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物等。剂量：元素铁 150-200 mg/日，分2-3次餐后服用（减少胃肠道刺激）。疗程：血红蛋白恢复正常后，继续补充3-6个月，以补足储存铁。
    • 静脉铁剂：适用于口服不耐受、吸收障碍、急需纠正贫血（如妊娠晚期、手术前）或慢性肾病患者。常用蔗糖铁、右旋糖酐铁等。需注意过敏反应。
  • 饮食调整：增加富含血红素铁的食物（红肉、动物肝脏、血制品），搭配富含维生素C的食物（新鲜蔬菜水果）促进非血红素铁吸收。
  • 疗效观察：治疗有效者，网织红细胞在5-10天达高峰，血红蛋白每周上升约10-20 g/L。

7. 预防

  • 高危人群筛查：育龄期妇女、孕妇、婴幼儿、老年人。
  • 健康教育：提倡均衡饮食，避免偏食。
  • 铁强化食品：如铁强化酱油、面粉。
  • 孕妇及婴幼儿预防性补铁：根据指南推荐。

二、 常见题库解析与实战演练

本部分将结合临床和考试中常见的题型，进行详细解析，帮助您巩固知识。

题型一：基础知识与概念题

题目1：下列哪项是缺铁性贫血最敏感的诊断指标？ A. 血红蛋白（Hb） B. 平均红细胞体积（MCV） C. 血清铁蛋白（SF） D. 总铁结合力（TIBC）

解析：

  • 正确答案：C. 血清铁蛋白（SF）
  • 详细分析：
    • A. 血红蛋白（Hb）：是诊断贫血的指标，但缺乏特异性。许多疾病（如慢性病、肾病）都可导致Hb下降，且Hb下降通常发生在铁储备耗竭之后。
    • B. 平均红细胞体积（MCV）：是判断贫血类型（小细胞、正细胞、大细胞）的重要指标。IDA典型表现为小细胞低色素性贫血（MCV < 80 fL），但MCV降低也可见于地中海贫血、慢性病性贫血等，特异性不如SF。
    • C. 血清铁蛋白（SF）：是反映体内铁储备的最直接、最敏感的指标。在铁缺乏的早期，当血红蛋白尚未下降时，SF已开始降低。SF < 15 μg/L（成人） 是诊断铁缺乏的可靠标准。因此，它是诊断IDA最敏感的指标。
    • D. 总铁结合力（TIBC）：反映血浆中转铁蛋白的总量。IDA时TIBC升高，但其变化不如SF敏感和特异。
  • 总结：诊断IDA需综合多项指标，但SF是评估铁储备的“金标准”，最敏感。

题目2：缺铁性贫血患者出现“匙状甲”（反甲）的主要原因是？ A. 血红蛋白合成减少 B. 细胞内含铁酶活性降低 C. 上皮组织角化异常 D. 慢性组织缺氧

解析：

  • 正确答案：C. 上皮组织角化异常
  • 详细分析：
    • A. 血红蛋白合成减少：这是导致贫血（乏力、心悸）的主要原因，但不是特异性上皮改变的直接原因。
    • B. 细胞内含铁酶活性降低：铁是多种酶（如细胞色素氧化酶）的辅基，酶活性降低会影响细胞代谢，但匙状甲的具体形成机制更直接与上皮组织的角化过程异常有关。
    • C. 上皮组织角化异常：铁缺乏影响上皮细胞的正常代谢和角化过程，导致指甲、毛发、黏膜等上皮组织出现特征性改变。匙状甲（指甲变薄、中央凹陷、边缘翘起）是典型的上皮角化异常表现。
    • D. 慢性组织缺氧：贫血导致组织缺氧，是全身症状的基础，但不是特异性上皮改变的直接原因。
  • 总结：IDA的特异性表现（如口角炎、舌炎、匙状甲）主要与铁缺乏导致的上皮组织代谢和角化异常有关。

题型二：病例分析题

题目3：患者，女性，32岁，因“乏力、头晕3个月，加重伴心悸1周”就诊。月经量多，周期规律。查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率100次/分。血常规：Hb 75 g/L，MCV 70 fL，MCH 22 pg，MCHC 300 g/L，RDW 16%。血清铁蛋白 8 μg/L。

  1. 该患者最可能的诊断是什么？
  2. 请列出诊断依据。
  3. 治疗方案应包括哪些内容？

解析：

  • 1. 最可能的诊断：缺铁性贫血（IDA）。
  • 2. 诊断依据：
    • 病史与临床表现：育龄期女性，月经量多（慢性失血病因），乏力、头晕、心悸（贫血症状），面色苍白、睑结膜苍白、心率增快（贫血体征）。
    • 实验室检查：
      • 血常规：Hb 75 g/L（中度贫血），MCV 70 fL（< 80 fL，小细胞），MCH 22 pg（< 27 pg，低色素），MCHC 300 g/L（< 320 g/L，低色素），RDW 16%（> 14%，红细胞大小不均）。符合小细胞低色素性贫血。
      • 铁代谢：血清铁蛋白 8 μg/L（< 15 μg/L），提示铁储备耗竭。
    • 综合：符合IDA的诊断标准（小细胞低色素性贫血 + 铁储备耗竭 + 慢性失血病因）。
  • 3. 治疗方案：
    • 病因治疗：最关键。建议妇科就诊，评估月经量过多的原因（如子宫肌瘤、内分泌失调等），并进行针对性治疗（如药物治疗、手术治疗等）。
    • 铁剂治疗：
      • 口服铁剂：首选。如硫酸亚铁 0.3g tid（餐后服用），或富马酸亚铁、多糖铁复合物等。注意：告知患者可能出现黑便（正常现象）、胃肠道不适（餐后服用可减轻），避免与茶、咖啡、牛奶同服。
      • 疗程：血红蛋白恢复正常后（通常需2-3个月），继续补充3-6个月，以补足储存铁。
    • 饮食调整：增加红肉、动物肝脏、血制品摄入，搭配新鲜蔬菜水果（富含维生素C）。
    • 疗效监测：治疗2周后复查血常规和网织红细胞，评估疗效。若治疗有效，网织红细胞应升高，Hb应上升。
    • 健康教育：指导患者记录月经量，定期妇科随访。

题型三：鉴别诊断题

题目4：患者，男性，65岁，因“乏力、面色苍白2个月”就诊。既往有慢性胃炎病史。血常规：Hb 80 g/L，MCV 72 fL，MCH 24 pg，MCHC 310 g/L。血清铁蛋白 120 μg/L（正常范围15-300 μg/L）。

  1. 该患者最可能的诊断是什么？
  2. 请与缺铁性贫血进行鉴别。

解析：

  • 1. 最可能的诊断：慢性病性贫血（Anemia of Chronic Disease, ACD）。
  • 2. 与缺铁性贫血的鉴别：
    • 共同点：均可表现为小细胞低色素性贫血（MCV降低）。
    • 关键鉴别点： | 指标 | 缺铁性贫血 (IDA) | 慢性病性贫血 (ACD) | | :— | :— | :— | | 血清铁蛋白 (SF) | 显著降低 (< 15 μg/L) | 正常或升高 (> 100 μg/L) | | 血清铁 (SI) | 降低 | 降低或正常 | | 总铁结合力 (TIBC) | 升高 | 正常或降低 | | 转铁蛋白饱和度 (TSAT) | 降低 (< 15%) | 正常或降低 | | 骨髓铁染色 | 细胞外铁和细胞内铁减少 | 细胞外铁正常或增多，细胞内铁减少 | | 病因 | 铁摄入/吸收/丢失问题 | 慢性感染、炎症、肿瘤、自身免疫病等 |
    • 本例分析：患者为老年男性，有慢性胃炎病史（可能影响铁吸收），但血清铁蛋白 120 μg/L 在正常范围，不支持铁储备耗竭。结合慢性病史，更符合慢性病性贫血的诊断。需进一步检查C反应蛋白（CRP）、血沉等炎症指标，以及寻找潜在的慢性病灶。
  • 总结：血清铁蛋白是鉴别IDA与ACD的最重要指标。IDA时SF显著降低，而ACD时SF正常或升高。

三、 实用指南与临床思维拓展

1. 治疗中的常见问题与处理

  • 口服铁剂胃肠道反应：最常见。处理：从小剂量开始，餐后服用；更换铁剂种类（如多糖铁复合物胃肠道反应较轻）；若仍不耐受，考虑静脉补铁。
  • 治疗无效：常见原因包括：
    • 诊断错误：如地中海贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞性贫血。
    • 依从性差：未按时服药或剂量不足。
    • 持续失血：病因未去除（如消化道出血未控制）。
    • 吸收障碍：如合并乳糜泻、胃大部切除术后。
    • 合并感染：感染可抑制铁利用。
  • 铁剂选择：
    • 传统铁剂（硫酸亚铁、富马酸亚铁）：价格便宜，元素铁含量高，但胃肠道反应大。
    • 新型铁剂（多糖铁复合物、蛋白琥珀酸铁）：胃肠道反应小，吸收率稳定，但价格较高。
    • 静脉铁剂：起效快，适用于急需纠正贫血或口服不耐受者，但有过敏风险，需在医疗机构使用。

2. 特殊人群的管理

  • 妊娠期妇女：铁需求量大增，易发生IDA。建议从孕中期开始常规补铁（元素铁60-120 mg/日）。严重贫血（Hb < 60 g/L）需住院治疗。
  • 婴幼儿：提倡母乳喂养，及时添加富含铁的辅食（如强化铁米粉、红肉泥）。早产儿、低出生体重儿需预防性补铁。
  • 老年人：常合并多种慢性病，需警惕消化道肿瘤导致的慢性失血。补铁前应排除恶性肿瘤。

3. 预防策略

  • 一级预防（病因预防）：
    • 膳食指导：鼓励摄入富含铁的食物，尤其是动物性食物。
    • 铁强化食品：在公共营养项目中推广铁强化酱油、面粉等。
  • 二级预防（早期筛查）：
    • 高危人群定期检查：育龄期妇女每年检查血常规和铁蛋白；孕妇在产检中常规筛查。
  • 三级预防（治疗与康复）：
    • 规范治疗：确保足量、足疗程补铁。
    • 长期随访：特别是慢性失血患者，需定期复查，防止复发。

四、 总结

缺铁性贫血是一种可防可治的常见病。掌握其核心知识体系（病因、临床表现、诊断标准、治疗原则）是基础。通过题库解析，我们强化了对关键指标（如血清铁蛋白）的理解和鉴别诊断能力。在临床实践中，病因治疗是根本，规范补铁是关键，特殊人群管理和预防是保障。希望本指南能帮助您系统、深入地理解缺铁性贫血，并在考试或临床工作中游刃有余。

最后提醒：本文内容仅供学习和参考，具体诊疗请务必在专业医生指导下进行。