引言

心电图（ECG或EKG）是临床护理工作中不可或缺的工具，它能实时反映心脏的电活动，帮助护士快速识别心律失常、心肌缺血等危急情况。在急诊、ICU、普通病房甚至社区护理中，护士往往是第一个接触患者心电图的人。因此，提升护士的心电图知识水平，不仅能提高护理质量，还能在关键时刻挽救患者生命。本指南将从基础判读入手，逐步深入到临床急救应用，提供实用、可操作的指导，帮助护士系统掌握心电图技能。

指南基于最新临床指南（如美国心脏协会AHA和欧洲心脏病学会ESC的推荐），结合实际案例，强调实践与理论结合。无论你是初学者还是有经验的护士，都能从中获益。我们将分步解析心电图的基础知识、判读技巧、常见异常识别，以及在急救中的具体应用。通过学习，你将能够独立判读基本心电图，并在紧急情况下做出正确响应。

第一部分：心电图基础知识

1.1 心电图的原理与波形组成

心电图记录心脏的电生理活动，通过体表电极捕捉信号，形成波形图。理解波形是判读的基础。正常心电图包括P波、QRS波群、T波和U波，以及PR间期、QT间期等测量值。

  • P波：代表心房除极（心房收缩）。正常持续时间<0.12秒，幅度<0.25 mV。如果P波异常，可能提示心房问题，如心房颤动（AFib）。
  • QRS波群：代表心室除极（心室收缩）。正常持续时间0.06-0.10秒，幅度因导联而异。宽大畸形的QRS提示心室起源的心律，如室性心动过速。
  • T波：代表心室复极（心室恢复）。正常形态为圆钝、不对称。如果T波高尖或倒置，可能表示心肌缺血或电解质紊乱。
  • 其他：PR间期（0.12-0.20秒）反映房室传导；QT间期（校正后<440ms）反映心室总复极时间；ST段应与基线持平，抬高或压低提示心肌缺血。

实用提示：使用“P-QRS-T”记忆法快速回忆波形顺序。临床中，护士应始终从节律（规律性）和速率（心率）入手判读。

1.2 心电图导联系统

标准12导联心电图提供心脏不同角度的视图，包括6个肢体导联（I、II、III、aVR、aVL、aVF）和6个胸导联（V1-V6）。

  • 肢体导联：评估下壁（II、III、aVF）和侧壁（I、aVL）缺血。
  • 胸导联：评估前壁（V1-V4）和后壁（V5-V6）问题。
  • 放置位置：电极应清洁皮肤、使用导电胶，确保信号清晰。例如，V1在胸骨右缘第4肋间，V2在左缘对应位置。

案例说明：一位65岁男性患者胸痛，护士记录12导联ECG。II、III、aVF导联ST段抬高，提示下壁心肌梗死（STEMI）。护士立即通知医生，启动急救流程。

1.3 正常心电图参数

  • 心率：60-100 bpm（成人）。计算公式：60 / R-R间期（秒）。
  • 节律：规则（窦性心律）。
  • 轴：正常额面电轴-30°至+90°。
  • 实践工具：使用心电图机或APP（如ECG Simulator）练习测量。护士应熟悉纸速（25mm/s）和电压（1mV=10mm）。

常见错误避免：不要忽略基线漂移或干扰（如肌肉颤动），这些可能导致误判。

第二部分：基础判读技巧

2.1 系统判读步骤

采用“5步法”判读心电图，确保全面无遗漏：

  1. 确定心率：计数QRS波数。如果>100 bpm为心动过速，<60 bpm为心动过缓。
  2. 评估节律：检查R-R间期是否规则。不规则可能为房性早搏（PAC）或室性早搏（PVC）。
  3. 分析P波：每个QRS前是否有P波？P波形态是否正常？
  4. 测量间期：PR、QRS、QT间期是否在正常范围？
  5. 检查ST-T：有无抬高、压低或倒置？

示例代码（用于模拟判读逻辑，非实际编程，仅作辅助记忆）： 虽然心电图判读无需编程，但护士可使用简单逻辑模拟练习。例如，用Excel或笔记App记录参数：

步骤1: 计算心率 = 60 / (R-R间期)
步骤2: 检查节律 = IF(ABS(前R-R - 后R-R) < 0.04s, "规则", "不规则")
步骤3: P波存在 = IF(QRS前有波形, "是", "否")

这帮助护士在纸上或App中系统化练习。

2.2 识别常见正常变异

  • 窦性心律不齐：吸气时心率略快，呼气时略慢，常见于儿童或年轻人，无需干预。
  • 运动员心电图：心率慢（40-60 bpm），PR间期长，但无症状，属正常。

实践练习：从医院档案中选取10份正常ECG，应用5步法判读，记录时间分钟/份。

2.3 工具与资源推荐

  • 书籍：《心电图快速判读》（Rapid Interpretation of EKG’s by Dale Dubin）。
  • 在线资源：AHA网站免费ECG案例；Khan Academy视频教程。
  • App：ECG Quiz或CardioVisual，提供互动练习。

通过这些基础，护士能快速筛查异常，节省宝贵时间。

第三部分：常见心电图异常判读

3.1 心律失常

心律失常是护士最常遇到的异常，按起源分为房性、交界性和室性。

  • 房性心律失常：

    • 心房颤动（AFib）：P波消失，代之以f波（细小不规则），R-R间期绝对不规则。心率常>100 bpm。临床意义：增加中风风险。案例：70岁女性患者心悸，ECG显示f波，护士监测血压（可能低），准备抗凝药物。
    • 心房扑动（AFlutter）：锯齿状F波（250-350 bpm），心室率规则（2:1或3:1传导）。急救：如果心率快，立即评估血流动力学。

  • 室性心律失常：

    • 室性早搏（PVC）：宽大畸形QRS，无P波，代偿间歇完全。案例：心梗后患者出现PVC，护士警惕可能进展为室速。
    • 室性心动过速（VT）：连续3个以上PVC，心率100-250 bpm，QRS宽。急救：不稳定患者立即除颤。
    • 心室颤动（VF）：无规则波形，混乱线条。急救：立即CPR和除颤。

判读技巧：宽QRS（>0.12秒）提示室性起源；窄QRS提示房性。

3.2 传导阻滞

  • 一度房室阻滞：PR>0.20秒，但每个P波后有QRS。无需紧急处理。
  • 二度I型（Wenckebach）：PR逐渐延长，直至QRS脱落。常见于下壁心梗。
  • 二度II型：PR固定，但间歇性QRS脱落。高风险进展为完全阻滞。
  • 三度（完全）阻滞：P波与QRS无关，心室率慢（<40 bpm）。案例：药物中毒患者，ECG显示P波独立于QRS，护士准备临时起搏器。

3.3 缺血与梗死改变

  • ST段抬高：>1mm在肢体导联或>2mm在胸导联，提示STEMI。案例：V2-V4抬高，前壁心梗，护士启动“胸痛中心”流程。
  • ST段压低：>0.5mm，提示心内膜下缺血（NSTEMI）。
  • T波倒置：对称性倒置提示缺血；不对称提示心包炎。
  • Q波：>0.04秒宽、>1⁄4 R波幅度，提示陈旧性梗死。

实用表格（Markdown格式）：

异常类型 关键特征 护士行动
AFib 无P波，不规则R-R 监测脉搏，评估中风风险
VT 宽QRS，规则快 准备除颤，呼叫急救
STEMI ST抬高 立即通知医生，给氧、阿司匹林

案例深度解析：一位55岁男性，糖尿病史，突发胸痛。ECG：II、III、aVF ST抬高+Q波。护士判读后，立即给氧、监测生命体征，建立静脉通路，准备溶栓。结果：及时干预，患者存活。强调：护士判读异常后，必须记录并报告，不可自行治疗。

第四部分：临床急救中的心电图应用

4.1 急救流程概述

在急救中，心电图是“眼睛”，指导决策。遵循AHA ACLS（高级心脏生命支持）指南：快速判读→评估稳定性→干预。

  • 不稳定患者（低血压、意识改变、胸痛）：立即处理心律失常。
  • 稳定患者：进一步检查，如心肌酶。

4.2 具体急救场景

  • 急性冠脉综合征（ACS）：

    1. 10分钟内完成12导联ECG。
    2. 判读ST变化：STEMI→“时间就是心肌”，准备PCI（经皮冠状动脉介入）或溶栓。
    3. 护士行动：给氧（4L/min）、阿司匹林300mg嚼服、吗啡止痛、硝酸甘油（收缩压>90mmHg）。 案例：患者ST抬高，护士在转运途中持续监测ECG，发现室颤，立即除颤（双相波200J），恢复窦律。

  • 心律失常急救：

    • 心动过速：窄QRS→腺苷6mg快速静推；宽QRS→考虑VT，准备电复律（同步，100J起始）。
    • 心动过缓：阿托品0.5mg IV，每3-5min重复至3mg；无效→经皮起搏。
    • VF/Pulseless VT：立即CPR，2分钟一轮，除颤（双相波200J），肾上腺素1mg IV。 代码示例（模拟急救决策逻辑，非实际代码）：
    IF (心率 < 50 bpm AND 症状严重) THEN
  给予阿托品 0.5mg IV
  IF (无效) THEN 启动经皮起搏
ELSE IF (心率 > 150 bpm AND 宽QRS) THEN
  同步电复律 100J
  准备胺碘酮 150mg IV

    这帮助护士在脑中快速决策。

  • 电解质紊乱：高钾血症→T波高尖、QRS宽；低钾→U波突出。护士监测血钾，准备葡萄糖+胰岛素。

4.3 团队协作与护士角色

护士是ECG的“第一响应者”：记录、报告、稳定患者。使用SBAR沟通（Situation-Background-Assessment-Recommendation）： “患者胸痛，ECG显示V2-V4 ST抬高，疑似前壁STEMI，建议立即心内科会诊。”

急救模拟练习：使用假人或模拟器，练习从判读到除颤的全流程，时间目标分钟。

第五部分：提升技能的实用建议

5.1 培训与持续学习

  • 内部培训：医院组织每月ECG案例讨论会。
  • 认证课程：AHA ACLS或BLS课程，包含ECG模块。
  • 每日练习：每天判读5份ECG，记录错误并复习。

5.2 常见陷阱与避免

  • 陷阱1：忽略患者症状，只看ECG。解决：始终结合临床。
  • 陷阱2：误判伪差。解决：检查电极接触。
  • 陷阱3：QT延长（药物引起）。解决：监测药物如胺碘酮。

5.3 评估与反馈

定期自测：使用在线quiz，目标准确率>80%。与资深护士或医生讨论疑难病例。

结语

掌握心电图判读是护士的核心能力，从基础波形到急救应用，本指南提供了系统框架。通过实践和持续学习，你将自信应对各种心脏事件，提升患者安全。记住：心电图不是孤立的，它是连接症状与治疗的桥梁。立即开始练习，你的专业将直接影响生命质量。如果需要更多案例或特定主题扩展，请随时反馈。