透析是终末期肾病（ESRD）患者维持生命的重要治疗手段，但长期透析会带来一系列复杂的远期并发症，严重影响患者的生活质量和生存率。这些并发症涉及心血管、骨骼、感染、营养代谢等多个系统。本指南旨在为透析患者、家属及医护人员提供一份全面、实用的远期并发症预防与管理策略，帮助患者实现更高质量的长期生存。

一、 心血管并发症的预防与管理

心血管疾病是透析患者死亡的首要原因，约占透析患者死亡率的40%-50%。其风险远高于普通人群，且发病年龄更早。

1.1 高血压的控制

问题核心：透析患者高血压主要由容量负荷过重、肾素-血管紧张素系统激活、交感神经兴奋及血管钙化等因素共同导致。 预防与管理策略：

  • 严格干体重管理：这是控制容量性高血压的基石。干体重是指透析后患者体内多余的水分被清除，达到无水肿、血压正常、无低血压症状的状态。
    • 评估方法：结合临床评估（水肿、肺部啰音、血压）、生物电阻抗分析（BIA）和超声下腔静脉直径测量。
    • 实践举例：患者张先生，65岁，透析5年，近期血压波动大，透析中常出现低血压。通过BIA检测发现其细胞外液比例持续偏高。医生与营养师、护士共同为其制定了新的干体重目标，并调整了超滤方案。同时，教育患者每日监测体重，严格控制饮水量（每日饮水量=前一日尿量+500ml）。经过一个月的调整，张先生的血压趋于平稳，透析中低血压发作次数明显减少。
  • 药物选择：优先选择透析清除率低、对血压波动影响小的药物。
    • 常用药物：钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。注意ACEI/ARB可能引起高钾血症，需密切监测血钾。
    • 用药时机：建议在透析后服用，以避免透析过程中药物被清除。

1.2 动静脉内瘘的维护与并发症预防

内瘘是透析患者的“生命线”，其功能状态直接影响透析充分性和患者生存。 常见并发症及处理：

  • 狭窄与血栓形成：

    • 预防：定期进行内瘘物理检查（触诊震颤、听诊杂音），每月至少一次。避免在内瘘侧肢体测血压、输液或提重物。
    • 监测与干预：定期进行超声检查。一旦发现狭窄（血流速度>400cm/s或狭窄处流速比>2:1），应考虑行经皮血管成形术（PTA）或手术修复。
    • 代码示例（模拟数据监测）：虽然内瘘维护是临床操作，但我们可以用代码模拟一个简单的监测提醒系统逻辑。
    # 模拟内瘘监测提醒系统逻辑
class FistulaMonitor:
    def __init__(self, patient_id, last_check_date, flow_rate):
        self.patient_id = patient_id
        self.last_check_date = last_check_date  # 上次检查日期
        self.flow_rate = flow_rate  # 血流速度 cm/s


    def check_for_stenosis(self):
        """检查是否存在狭窄风险"""
        if self.flow_rate > 400:
            risk_level = "高风险"
            recommendation = "建议尽快进行超声检查，评估是否需要干预。"
        elif self.flow_rate > 300:
            risk_level = "中风险"
            recommendation = "建议1个月内复查超声，加强物理检查。"
        else:
            risk_level = "低风险"
            recommendation = "常规监测即可。"
        return {
            "patient_id": self.patient_id,
            "risk_level": risk_level,
            "flow_rate": self.flow_rate,
            "recommendation": recommendation
        }

# 示例：患者李女士，内瘘血流速度为420 cm/s
patient_li = FistulaMonitor("李女士", "2023-10-01", 420)
result = patient_li.check_for_stenosis()
print(f"患者 {result['patient_id']} 的内瘘监测结果：")
print(f"血流速度：{result['flow_rate']} cm/s")
print(f"风险等级：{result['risk_level']}")
print(f"建议：{result['recommendation']}")
    • 输出结果：
    患者 李女士 的内瘘监测结果：
血流速度：420 cm/s
风险等级：高风险
建议：建议尽快进行超声检查，评估是否需要干预。

  • 感染：局部红肿热痛、发热、脓性分泌物。一旦发生，需立即就医，使用抗生素，严重时需手术清创。

1.3 血脂异常的管理

目标：降低动脉粥样硬化风险。 策略：

  • 生活方式干预：低脂饮食，增加膳食纤维（如燕麦、豆类），适度运动（如散步、太极拳）。
  • 药物治疗：他汀类药物是首选。透析患者使用他汀类药物需注意：
    • 剂量调整：部分他汀类药物（如阿托伐他汀）经肝脏代谢，透析清除率低，通常无需调整剂量。而辛伐他汀、洛伐他汀等经肾脏排泄较多，需根据肾功能调整。
    • 监测：定期监测肝功能和肌酸激酶（CK），警惕肌病风险。
    • 举例：患者王大爷，血脂高，医生处方阿托伐他汀20mg每晚一次。护士教育他注意观察有无肌肉酸痛、乏力等症状，若出现应立即报告医生。

二、 矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）的预防与管理

CKD-MBD是透析患者常见的并发症，包括高磷血症、低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）和血管钙化。

2.1 高磷血症的控制

目标：血磷水平维持在3.5-5.5 mg/dL（1.1-1.8 mmol/L）。 三步管理法：

  1. 饮食控制（基础）：
    • 原则：限制高磷食物摄入，但保证足够蛋白质（1.0-1.2 g/kg/天）。
    • 高磷食物举例：坚果、奶制品、动物内脏、可乐（含磷酸）、加工食品（含磷酸盐添加剂）。
    • 技巧：学习阅读食品标签，避免成分表中含“磷”字的添加剂（如磷酸钠、磷酸钾）。
  2. 磷结合剂的使用（关键）：
    • 分类与选择：
      • 含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）：价格低，但可能导致高钙血症和血管钙化加重。需随餐服用。
      • 非钙磷结合剂：
        • 司维拉姆：不升高血钙，可能降低低密度脂蛋白，但可能引起胃肠道不适。
        • 碳酸镧：高效，不升高血钙，但价格较高。
        • 新型铁基磷结合剂（如柠檬酸铁）：兼具补铁和降磷作用。
    • 用药教育：必须随餐服用，嚼碎后吞服效果更佳。不同餐次服用不同种类的磷结合剂可能更有效。
  3. 充分透析：每次透析可清除约800-1000mg的磷。提高透析充分性（如增加透析频率或时间）有助于磷的清除。

2.2 继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的管理

目标：维持全段甲状旁腺激素（iPTH）在目标范围（通常为正常上限的2-9倍，约150-600 pg/mL）。 管理策略：

  • 纠正低钙和高磷：这是治疗SHPT的基础。
  • 活性维生素D及其类似物：
    • 作用：抑制甲状旁腺激素分泌。
    • 用药注意：需在透析后或睡前服用，避免与磷结合剂同服。定期监测血钙、磷、iPTH水平。
    • 举例：患者赵女士，iPTH持续升高至800 pg/mL。医生处方骨化三醇0.25μg，每周三次，透析后口服。同时调整磷结合剂为非钙型。一个月后复查，iPTH降至500 pg/mL，血钙、磷在目标范围。
  • 拟钙剂（如西那卡塞）：
    • 作用：通过激活钙敏感受体，直接抑制甲状旁腺激素分泌，同时降低血钙和血磷。
    • 适用：适用于难治性SHPT、高钙血症或血管钙化严重的患者。
    • 副作用：胃肠道反应（恶心、呕吐）较常见，需从小剂量开始，随餐服用。

2.3 血管钙化的预防

策略：

  • 控制钙磷乘积：目标<55 mg²/dL²（4.4 mmol²/L²）。
  • 避免高钙负荷：慎用含钙磷结合剂，尤其当血钙>9.5 mg/dL时。
  • 定期评估：通过侧位腹部X光片（评估腹主动脉钙化）或心脏CT（评估冠脉钙化）进行监测。

三、 贫血的预防与管理

透析患者贫血主要由促红细胞生成素（EPO）缺乏、铁缺乏、炎症和失血引起。

3.1 铁剂的补充与监测

目标：维持铁储备充足（血清铁蛋白>100 ng/mL，转铁蛋白饱和度TSAT>20%）。 管理流程：

  1. 评估：定期（每3个月）检测血清铁蛋白和TSAT。
  2. 补充途径：
    • 静脉补铁：透析患者首选，吸收好，尤其适用于口服不耐受或铁储备严重不足者。
    • 口服补铁：适用于轻度缺铁且胃肠道功能良好者，但吸收率低，且可能引起胃肠道不适。
  3. 用药安全：
    • 静脉铁剂：需在透析中心由护士给药，给药后密切观察有无过敏反应（如皮疹、呼吸困难）。
    • 举例：患者孙先生，铁蛋白80 ng/mL，TSAT 18%。医生处方蔗糖铁100mg，每周一次，透析结束前30分钟静脉注射。护士在给药前询问过敏史，给药后观察15分钟。一个月后复查，铁蛋白升至150 ng/mL，TSAT升至25%。

3.2 促红细胞生成素（ESA）的使用

目标：血红蛋白（Hb）维持在10-11 g/dL，避免过高（>13 g/dL）增加血栓风险。 使用原则：

  • 个体化给药：根据Hb水平、铁储备、炎症状态调整剂量。
  • 给药途径：皮下注射（吸收更好，剂量可减少）或静脉注射（透析时给药，方便）。
  • 监测：每月监测Hb，避免Hb波动过大（每月上升不超过1 g/dL）。
  • 举例：患者周女士，Hb 8.5 g/dL，铁储备充足。医生处方重组人促红细胞生成素（rHuEPO）5000 IU，每周两次，皮下注射。两周后Hb升至9.5 g/dL，调整剂量为每周一次。目标是将Hb稳定在10.5 g/dL左右。

四、 营养不良与感染的预防

4.1 营养不良的干预

透析患者常因食欲不振、饮食限制、透析消耗等导致营养不良。 综合管理：

  • 营养评估：使用主观全面评估（SGA）或营养不良-炎症评分（MIS）。
  • 饮食指导：
    • 保证足够热量：35 kcal/kg/天（60岁以上或活动少者可降至30-35 kcal/kg/天）。
    • 优质蛋白：1.0-1.2 g/kg/天，来源包括鸡蛋、瘦肉、鱼、大豆制品。
    • 补充水溶性维生素：透析会丢失水溶性维生素（如B族、C），需额外补充。
  • 营养补充剂：对于经口摄入不足者，可使用专用肾病营养制剂（如瑞代、安素）。
  • 举例：患者吴先生，体重下降5kg，SGA评估为中度营养不良。营养师为其制定食谱：早餐鸡蛋1个+牛奶200ml（低磷）；午餐瘦肉100g+米饭+蔬菜；晚餐鱼肉100g+米饭；加餐使用肾病专用营养粉1杯。同时鼓励患者进行轻度抗阻运动（如弹力带训练）以维持肌肉量。

4.2 感染的预防

透析患者免疫功能低下，易发生感染，尤其是血管通路相关感染和肺炎。 预防措施：

  • 疫苗接种：每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，乙肝疫苗（若未产生抗体）。
  • 个人卫生：内瘘侧肢体保持清洁干燥，避免抓挠。透析前彻底清洗手臂。
  • 环境管理：保持透析室通风，避免与呼吸道感染患者密切接触。
  • 早期识别：教育患者识别感染症状（发热、寒战、咳嗽、尿路刺激征等），及时就医。

五、 心理社会支持与生活质量提升

长期透析对患者心理造成巨大压力，抑郁、焦虑发生率高达20%-40%。 支持策略：

  • 心理干预：鼓励患者表达情绪，必要时寻求心理咨询或精神科医生帮助。
  • 社会支持：鼓励家属参与治疗决策，加入透析患者互助小组，分享经验。
  • 康复治疗：在医生指导下进行适度运动（如透析中脚踏车、散步），改善心肺功能和生活质量。
  • 举例：患者郑女士，因长期透析感到抑郁，不愿与人交流。医护人员鼓励其参加医院组织的肾友会活动。在活动中，她结识了其他透析患者，分享了应对透析疲劳的经验，并开始尝试透析中脚踏车训练。三个月后，她的抑郁评分明显改善，自我管理能力增强。

六、 总结与行动计划

透析患者的远期并发症管理是一个多学科协作、长期坚持的过程。患者、家属和医疗团队需紧密合作。

给患者的行动计划建议：

  1. 每日：监测体重、血压，记录饮食和饮水量。
  2. 每周：检查内瘘震颤和杂音。
  3. 每月：复查血常规、电解质、iPTH、铁代谢指标。
  4. 每季度：进行营养评估和血管钙化筛查。
  5. 每年：接种流感疫苗，进行全面的健康评估。

给家属的建议：学习透析相关知识，提供情感支持，协助患者进行饮食管理和日常监测。

给医护人员的建议：加强患者教育，定期进行多学科会诊（MDT），根据最新指南和患者个体情况调整治疗方案。

通过系统性的预防、早期识别和规范管理，透析患者可以有效控制远期并发症，显著提升生活质量，延长生存时间。记住，您不是一个人在战斗，医疗团队和家人是您最坚实的后盾。