引言

吞咽能力受损（Dysphagia）是一种常见的临床问题，可能由神经系统疾病（如中风、帕金森病、多发性硬化）、头颈部肿瘤、肌肉疾病、衰老或手术后并发症等多种原因引起。它不仅影响患者的生活质量，还可能导致误吸性肺炎、营养不良、脱水等严重并发症，甚至危及生命。科学护理和制定个性化计划是应对进食困难与营养风险的关键。本文将详细探讨吞咽能力受损的评估、护理策略、个性化计划制定以及营养管理，旨在为患者、家属和医疗专业人员提供实用指导。

一、理解吞咽能力受损：原因与影响

1.1 吞咽过程的生理基础

吞咽是一个复杂的神经肌肉过程，分为三个阶段：

  • 口腔期：食物在口腔中被咀嚼和搅拌，形成食团，由舌和颊肌推动至咽部。
  • 咽期：食团通过咽部，触发吞咽反射，软腭上抬关闭鼻腔，喉部上抬并前移，会厌覆盖喉口，防止食物进入气道。
  • 食管期：食团通过食管进入胃部，由食管蠕动完成。

任何阶段的异常都可能导致吞咽困难。例如，口腔期问题可能源于牙齿缺失或舌肌无力；咽期问题可能与神经反射延迟有关；食管期问题可能由食管狭窄或蠕动障碍引起。

1.2 常见原因

  • 神经系统疾病：中风（最常见原因）、脑外伤、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化等。
  • 头颈部疾病：肿瘤、手术（如喉切除术）、放疗后纤维化。
  • 肌肉疾病：肌营养不良、重症肌无力。
  • 衰老：年龄增长导致的肌肉萎缩和神经功能减退。
  • 其他：胃食管反流病、食管炎、药物副作用（如镇静剂）。

1.3 潜在风险

  • 误吸与肺炎：食物或液体进入气道，引发吸入性肺炎，是吞咽障碍患者死亡的主要原因之一。
  • 营养不良：进食量减少或食物选择受限，导致体重下降、免疫力降低。
  • 脱水：因害怕呛咳而减少液体摄入。
  • 心理社会影响：进食困难可能导致焦虑、抑郁、社交回避。

案例说明：一位75岁的中风患者，左侧偏瘫，口腔期控制能力下降，无法有效咀嚼和推送食团。若未及时干预，可能因误吸导致肺炎，或因进食不足出现营养不良，延长康复时间。

二、科学评估：识别吞咽障碍的严重程度

2.1 临床评估

  • 病史询问：了解发病原因、症状（如吞咽时咳嗽、声音湿润、食物残留感）、饮食习惯变化。
  • 体格检查：检查口腔结构（牙齿、舌、软腭）、喉部运动、咳嗽反射。
  • 床边筛查工具：
    • 洼田饮水试验：让患者吞咽30ml温水，观察是否呛咳或吞咽困难。分级：I级（5秒内无呛咳）、II级（5秒后有呛咳）、III级（多次呛咳）、IV级（无法吞咽）。II级以上需进一步检查。
    • 吞咽功能评估量表（如SSA）：包括意识、呼吸、发音、吞咽反射等。

2.2 仪器检查

  • 视频荧光吞咽检查（VFSS）：金标准，通过X光透视观察吞咽全过程，识别误吸风险、食团残留位置。例如，可发现咽期延迟导致的误吸。
  • 纤维内镜吞咽检查（FEES）：使用内窥镜直接观察鼻咽部和喉部，评估分泌物管理、食团残留。
  • 高分辨率食管测压：评估食管蠕动功能。

2.3 营养风险筛查

  • 营养不良通用筛查工具（MUST）：评估体重指数（BMI）、近期体重变化、疾病影响。
  • 主观全面评估（SGA）：结合病史和体格检查，评估营养状况。

案例说明：一位帕金森病患者，主诉吞咽固体食物困难。通过VFSS发现咽期延迟和少量误吸，结合MUST筛查显示BMI为18.5（轻度营养不良），需立即制定干预计划。

三、科学护理策略：多学科团队协作

3.1 团队组成

  • 医生：诊断病因，管理基础疾病（如调整帕金森药物）。
  • 言语治疗师（SLP）：主导吞咽康复训练。
  • 营养师：设计个性化饮食方案。
  • 护士：日常护理、监测并发症。
  • 物理/作业治疗师：改善姿势和上肢功能，辅助进食。
  • 家属/照护者：执行家庭护理计划。

3.2 吞咽康复训练

3.2.1 口腔运动训练

  • 舌肌训练：舌前伸、后缩、侧向运动，增强推送能力。例如，用压舌板轻压舌部，鼓励患者抵抗压力移动舌头，每日3组，每组10次。
  • 颊肌训练：鼓腮、吹气，改善食物在口腔的控制。
  • 唇部训练：抿唇、微笑，增强闭合能力。

3.2.2 吞咽反射训练

  • 门德尔松手法：吞咽时主动延长喉部上抬时间（约2-3秒），增强咽部肌肉收缩。例如，让患者吞咽一小口酸奶，同时用手触摸喉部，感受上抬并保持。
  • 声门上吞咽法：先屏气、吞咽、再咳嗽，清除残留物。适用于误吸风险高的患者。
  • 超声门上吞咽法：在吞咽前用力屏气，增强喉部闭合。

3.2.3 感觉刺激

  • 温度刺激：用冰棉签刺激软腭或咽后壁，触发吞咽反射。适用于反射减弱的患者。
  • 触觉刺激：用食物或工具轻触口腔敏感区。

3.2.4 姿势调整

  • 坐位或半卧位：保持头部前倾（下巴贴近胸部），利用重力辅助食团通过。避免平躺进食。
  • 头转向患侧：对于单侧吞咽障碍，头转向患侧可使食团流向健侧，减少误吸。

案例说明：一位中风后右侧偏瘫患者，舌肌无力。言语治疗师设计训练：每日进行舌前伸抵抗训练（用压舌板施加阻力），结合门德尔松手法练习吞咽酸奶。2周后，VFSS显示误吸风险降低。

3.3 安全进食技巧

  • 食物性状调整：根据VFSS结果选择合适质地。国际标准（IDDSI）将食物分为0-7级：
    • 液体：稀液体（0级）、浓液体（1-2级，如蜂蜜状）。
    • 固体：软食（3-4级，如泥状）、切碎食（5-6级，如细碎肉末）。
    • 示例：对于咽期延迟患者，推荐浓液体（如勾芡的汤）和软食（如土豆泥），避免稀液体和干硬食物。
  • 进食环境：安静、无干扰，集中注意力。小口进食（每口5-10ml），充分咀嚼后吞咽。
  • 辅助工具：使用防呛杯、吸管（仅限浓液体）、勺子（浅口勺）。
  • 监测：进食后观察有无咳嗽、声音变化，记录进食量和体重。

案例说明：一位老年痴呆患者，常误吸稀液体。营养师建议将果汁勾芡至IDDSI 2级（浓液体），使用防呛杯小口饮用。护士监督进食，2周后体重稳定，无肺炎发生。

四、个性化计划制定：从评估到实施

4.1 评估阶段

  • 全面收集信息：病史、评估结果、患者偏好（如文化饮食习惯）、家庭支持。
  • 设定目标：短期（如减少误吸事件）、中期（如增加进食量）、长期（如恢复自主进食）。
  • 风险分层：根据VFSS和营养筛查，分为低、中、高风险。高风险患者需密切监测。

4.2 计划内容

  • 饮食方案：个性化质地、温度、分量。例如，糖尿病患者需控制碳水化合物，选择低糖软食。
  • 训练计划：频率（每日2-3次）、强度（从简单到复杂）、进展标准（如从吞咽水到吞咽粥）。
  • 营养支持：若口服摄入不足，考虑口服营养补充剂（ONS）或管饲（鼻饲或胃造瘘）。ONS示例：每日添加2-3次高蛋白营养粉（如安素），每份提供200-300kcal。
  • 监测指标：体重、摄入量、误吸事件、实验室检查（如白蛋白、前白蛋白）。

4.3 实施与调整

  • 多学科会议：团队定期讨论进展，调整计划。
  • 家属培训：教导安全喂食技巧、训练方法。
  • 随访：每周评估，每月复查VFSS或营养指标。

案例说明：一位头颈部肿瘤术后患者，吞咽严重受损。个性化计划：

  • 评估：VFSS显示咽期残留，MUST评分高风险。
  • 饮食：IDDSI 4级软食（如肉末粥），每日5-6小餐，添加ONS（每日600kcal）。
  • 训练：每日2次门德尔松手法和舌肌训练，由言语治疗师指导。
  • 监测：每周称重，记录摄入量，每月复查VFSS。3个月后，误吸减少，体重增加2kg。

五、营养风险管理：确保充足摄入

5.1 营养评估与目标

  • 能量需求：计算基础代谢率（BMR）和活动系数。例如，BMR（男性）= 66.5 + 13.75×体重(kg) + 5×身高(cm) - 6.75×年龄。乘以1.2-1.5（卧床患者1.2，活动患者1.5）。
  • 蛋白质需求：1.2-1.5g/kg/天，以维持肌肉质量。
  • 液体需求：30-35ml/kg/天，但需根据吞咽能力调整（如浓液体）。

5.2 饮食策略

  • 高能量高蛋白食物：如鸡蛋羹、豆腐泥、坚果酱（磨碎）。
  • 营养补充剂：ONS（如Ensure、Boost），每日2-3次，每次200ml。
  • 食物强化：在软食中添加营养粉、橄榄油、奶粉。
  • 避免营养不良陷阱：如限制性饮食（如低脂饮食）可能减少能量摄入，需平衡。

5.3 管饲支持

  • 适应症：口服摄入<60%需求、严重误吸、意识障碍。
  • 类型：鼻胃管（短期）、胃造瘘（长期）。胃造瘘可减少误吸风险，改善生活质量。
  • 护理：定期冲洗管道，监测胃残留量，预防并发症（如感染、腹泻）。

5.4 监测与调整

  • 体重：每周测量，目标维持或增加0.5-1kg/周。
  • 实验室指标：血清白蛋白（>3.5g/dL）、前白蛋白（>15mg/dL）、电解质。
  • 摄入记录：使用饮食日记App或表格，记录每餐摄入量。

案例说明：一位肌营养不良患者，口服摄入不足50%。营养师制定计划：每日ONS提供800kcal，食物以高能量软食为主（如奶昔、土豆泥加黄油）。每周监测体重，2个月后体重稳定，白蛋白从2.8升至3.2g/dL。

六、心理社会支持与长期管理

6.1 心理干预

  • 认知行为疗法（CBT）：帮助患者应对进食焦虑，例如通过放松训练减少呛咳恐惧。
  • 支持小组：与其他吞咽障碍患者交流经验。
  • 家属教育：减轻照护者压力，提供喘息服务。

6.2 长期管理

  • 定期复查：每3-6个月评估吞咽功能，调整计划。
  • 预防复发：控制基础疾病（如血糖、血压），避免感染。
  • 技术辅助：使用智能餐具（如防抖勺）或App监控摄入。

6.3 过渡到家庭护理

  • 制定家庭计划：简化训练和饮食，培训家属。
  • 社区资源：联系社区营养师、言语治疗师。

案例说明：一位帕金森病患者，因吞咽困难抑郁。加入支持小组后，学习他人经验，配合CBT减轻焦虑。家属接受培训，每日监督训练和饮食，患者生活质量显著提高。

七、总结与建议

吞咽能力受损的护理需要多学科协作、个性化计划和持续监测。关键步骤包括：

  1. 准确评估：使用临床和仪器工具识别风险。
  2. 综合干预：结合康复训练、饮食调整和营养支持。
  3. 动态调整：根据患者进展和反馈优化计划。
  4. 全面支持：关注心理社会需求，确保长期管理。

行动建议：

  • 患者/家属：立即咨询医生或言语治疗师，进行专业评估。
  • 医疗专业人员：采用标准化工具（如IDDSI、MUST），建立多学科团队。
  • 政策层面：推广吞咽障碍筛查和营养管理指南，提高公众意识。

通过科学护理，吞咽障碍患者可以显著降低风险，改善营养状况，提升生活质量。记住，每个患者都是独特的，个性化计划是成功的关键。