引言：理解VTE及其严重性

静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）是一种严重的医疗状况，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。DVT通常发生在下肢深静脉，而PE则是血栓脱落并阻塞肺动脉的后果。对于高危患者，如长期卧床、大手术后、癌症患者或有遗传性血栓形成倾向的患者，VTE的发生风险显著增加。如果不及时预防，VTE可能导致永久性损伤、复发性血栓，甚至死亡。根据最新医学数据，VTE是医院获得性死亡的主要原因之一，但通过系统的护理目标和策略，可以将风险降低50%以上。

护理在VTE预防中扮演核心角色，涉及风险评估、干预实施和患者教育。本文将详细探讨高危患者的护理目标、具体策略，以及如何有效预防DVT和PE风险。内容基于国际指南（如ACCP和NICE指南），并结合实际案例，提供可操作的指导。预防VTE不仅仅是药物干预，还包括机械预防、生活方式调整和多学科协作。

第一部分：VTE高危患者的识别与风险评估

风险因素概述

要有效预防VTE，首先必须识别高危患者。常见风险因素包括：

  • 患者相关因素：年龄>60岁、肥胖（BMI>30）、既往VTE史、遗传性凝血异常（如因子V Leiden突变）、妊娠或口服避孕药。
  • 疾病相关因素：癌症、心力衰竭、慢性阻塞性肺病（COPD）、感染或炎症性疾病。
  • 治疗相关因素：大手术（尤其是骨科或腹部手术）、长期制动（卧床>3天）、中心静脉置管、化疗。

护理评估工具

护理人员应使用标准化工具进行风险分层，例如Caprini风险评估模型或Padua预测评分。这些工具将患者分为低、中、高或极高危组。

  • Caprini模型：适用于外科患者，总分>5分为高危（例如，1分=年龄>40岁，5分=既往VTE史）。
  • Padua评分：适用于内科患者，总分>4分为高危（例如，1分=活动能力降低，3分=活动性癌症）。

实际评估流程：

  1. 入院时立即评估，记录所有风险因素。
  2. 每日重新评估，尤其在手术或病情变化后。
  3. 使用电子健康记录（EHR）系统自动化评分，以减少遗漏。

通过准确评估，护理团队可以优先针对高危患者实施干预，避免“一刀切”的策略。

第二部分：VTE预防的护理目标

护理目标应具体、可衡量、可实现、相关且有时限（SMART原则），并与医疗团队协作制定。主要目标包括：

  1. 降低VTE发生率：目标是将高危患者的DVT发生率控制在%，PE发生率%。这通过多模式干预实现。
  2. 早期识别症状：教育患者和护理人员识别DVT（如腿部肿胀、疼痛）和PE（如胸痛、呼吸急促），确保症状出现后24小时内诊断。
  3. 提高患者依从性：确保>90%的患者理解并遵守预防措施，包括药物和机械预防。
  4. 减少并发症：预防出血等药物副作用，并管理已发生的VTE以避免复发。
  5. 促进康复：在预防基础上，支持患者早期活动，缩短住院时间。

这些目标通过定期监测（如每周超声检查或D-二聚体测试）来评估。如果目标未达成，应调整策略，例如增加抗凝剂量或加强教育。

第三部分：预防深静脉血栓形成（DVT）的策略

DVT预防的核心是打破Virchow三要素：血液淤滞、血管内皮损伤和高凝状态。策略分为机械预防、药物预防和生活方式干预。

1. 机械预防策略

机械方法适用于出血风险高的患者（如术后早期或有溃疡史）。

  • 间歇性充气加压装置（IPC）：通过气囊周期性充气压迫腿部，促进静脉回流。使用时，每日穿戴18-22小时，仅在洗澡时取下。

    • 实施细节：选择合适尺寸的袖带（覆盖小腿或大腿），设置压力为30-40mmHg。监测皮肤完整性，避免压疮。
    • 案例：一位75岁髋关节置换术后患者，使用IPC后DVT风险从高危降至中危。护理记录显示，患者每日穿戴IPC 20小时，结合踝泵运动（见下文），术后7天无DVT迹象。

  • 梯度压力袜（GCS）：提供渐进式压力（踝部最高，大腿最低），减少血液淤滞。适用于门诊高危患者或IPC不耐受者。

    • 选择与使用：压力等级15-20mmHg（预防级），每日穿戴，晨起前穿上。定期检查腿部尺寸变化。
    • 局限性：不适用于严重外周动脉疾病患者。

  • 其他机械方法：足底静脉泵或早期活动鼓励。

2. 药物预防策略

药物预防是高危患者的首选，通常使用抗凝剂。选择取决于出血风险（使用HAS-BLED评分评估）。

  • 低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素（Enoxaparin），皮下注射，每日1-2次。适用于大多数高危患者。

    • 剂量示例：体重<50kg者40mg每日一次；>50kg者40mg每日两次。肾功能不全者调整剂量。
    • 监测：无需常规监测，但检查血小板计数（警惕肝素诱导血小板减少症，HIT）。

  • 直接口服抗凝剂（DOACs）：如利伐沙班（Rivaroxaban）或阿哌沙班（Apixaban），适用于非手术高危患者。

    • 剂量示例：利伐沙班10mg每日一次（预防剂量）。优点是无需监测INR，但需注意肾功能（eGFR<30ml/min时慎用）。
    • 案例：一位癌症化疗患者，使用利伐沙班预防后，DVT发生率降至0.5%。护理重点是教育患者按时服药，并监测出血迹象（如牙龈出血）。

  • 华法林：传统选择，但需监测INR（目标2-3），适用于长期预防。起始剂量5mg每日，调整至目标。

药物使用原则：

  • 术前停药时间：LMWH术前12-24小时停用。
  • 禁忌症：活动性出血、严重血小板减少。
  • 护理监测：每日评估出血风险，记录任何瘀斑或鼻出血。

3. 生活方式与活动干预

  • 早期活动：鼓励术后6-12小时内下床行走，每日步行>3次，每次10-15分钟。
  • 踝泵运动：患者平躺，脚踝顺时针/逆时针转动10次，每小时重复。促进小腿肌肉泵作用。
  • 水分补充：每日饮水2-3L，避免脱水导致血液浓缩。
  • 体重管理：指导BMI>30者减重，目标每月1-2kg。

综合案例：一位65岁腹部手术高危患者（Caprini评分7分），护理计划包括：术前教育、术后立即使用IPC + LMWH（依诺肝素40mg qd）、每日踝泵运动和早期行走。结果：术后14天超声检查无DVT，患者出院时已能独立行走。

第四部分：预防肺栓塞（PE）的策略

PE是DVT的并发症，预防重点在于防止血栓形成和脱落。上述DVT策略同样适用，但需额外强调早期诊断和紧急干预。

1. 针对性预防措施

  • 抗凝治疗：如上所述，LMWH或DOACs可减少血栓扩展和脱落风险。对于极高危患者（如多发性创伤），可考虑治疗剂量而非预防剂量。
  • 下腔静脉滤器（IVC Filter）：适用于抗凝禁忌的高危患者（如近期脑出血）。通过介入放置滤器捕获脱落血栓。
    • 实施：仅在必要时使用，术后继续抗凝如果可能。监测滤器移位或血栓形成。
    • 案例：一位有脑出血史的骨科患者，放置IVC滤器后使用IPC，成功预防PE。护理包括定期X线检查滤器位置。

2. 早期症状监测与诊断

  • 护理监测：每日评估呼吸、胸痛和腿部症状。使用脉搏血氧仪监测SpO2<92%时立即报告。
  • 诊断工具：D-二聚体测试（>500ng/mL提示风险）、下肢多普勒超声、CT肺动脉造影（CTPA）。
  • 紧急响应：如果疑似PE，启动“PE协议”：氧疗、抗凝（肝素静脉注射）、溶栓（如alteplase）或手术取栓。

3. 长期风险管理

  • 复发预防：VTE后抗凝3-6个月或终身（根据原因）。教育患者避免长时间坐姿（如长途飞行时每2小时走动）。
  • 多学科协作：护理团队与医生、物理治疗师合作，制定个性化计划。

PE预防案例：一位癌症晚期患者（Padua评分8分），使用阿哌沙班 + GCS + 每日监测。护理中发现轻微呼吸急促，立即CTPA确诊为小PE，及时抗凝治疗避免恶化。患者存活并继续化疗。

第五部分：患者教育与护理实施要点

教育策略

  • 内容：解释VTE风险、症状、药物作用和副作用。使用简单语言，如“药物像润滑剂，防止血液变稠”。
  • 方法：一对一讲解、书面手册、视频演示。鼓励提问，确保理解（例如，让患者复述服药时间）。
  • 家属参与：教育家属观察症状，提供支持。

护理实施

  • 团队协作：每日查房讨论高危患者，使用检查清单（如VTE预防包：药物+机械+教育）。
  • 文档与追踪：记录所有干预，使用质量指标追踪（如VTE事件率）。
  • 挑战与解决方案：患者不耐受IPC？尝试GCS。药物副作用？切换类型或剂量。

伦理与文化考虑

确保知情同意，尊重患者偏好（如某些文化拒绝药物）。在资源有限环境中，优先机械预防。

结论：综合预防的益处

通过明确的护理目标和多模式策略，高危患者的VTE风险可显著降低。关键在于早期评估、个性化干预和持续教育。实际证据显示，系统预防可将VTE发生率从10-40%降至%。护理人员作为一线守护者，应持续学习最新指南，并与患者共同构建安全防线。如果您是医疗从业者，建议参考最新ACCP指南以更新实践。预防VTE不仅是医疗责任，更是对生命的尊重。