手术前的皮肤准备，俗称“备皮”，是外科手术前至关重要的一环。它不仅关系到手术切口的愈合，更直接影响到术后感染率这一关键医疗质量指标。然而，在临床实践中，关于备皮的方法、时机和范围，存在着许多传统做法与现代循证医学证据之间的冲突。本文将通过梳理相关实验研究和临床指南，深入揭秘手术前皮肤准备的科学细节，并澄清常见的误区。
一、 备皮的核心目标与科学原理
备皮的根本目标是最大限度地减少手术部位的微生物负荷，从而预防手术部位感染（SSI）。其科学原理基于以下几点：
- 机械性清除：通过物理方法（如剃毛、剪毛、擦拭）去除皮肤表面的毛发、皮屑和污垢，这些物质是细菌滋生的温床。
- 化学性消毒：使用消毒剂（如碘伏、氯己定）杀灭或抑制皮肤表面的常驻菌群和暂居菌群。
- 创造无菌环境：为手术切口提供一个相对无菌的起始环境，降低细菌在手术过程中侵入切口的风险。
关键科学细节：皮肤表面的微生物并非均匀分布，主要聚集在毛囊、皮脂腺开口和皮肤皱褶处。因此，备皮不仅要关注表面清洁，更要有效处理这些“微生物储存库”。
二、 备皮方法的实验研究与证据
1. 剃毛 vs. 剪毛 vs. 不备皮
这是备皮领域争议最大的问题之一。传统观念认为剃毛能提供更光滑的皮肤表面，但大量研究颠覆了这一认知。
剃毛的弊端：
- 微小创伤：剃刀在刮除毛发时，会在皮肤上造成肉眼难以察觉的微小切口和划痕。这些微小伤口破坏了皮肤的天然屏障，反而为细菌入侵提供了“门户”。
- 细菌定植：实验表明，剃毛后皮肤表面的细菌数量可能不降反增，因为微小伤口和残留的毛发根部成为细菌新的定植点。
- 增加感染风险：多项荟萃分析（Meta-analysis）和随机对照试验（RCT）证实，与不备皮或剪毛相比，剃毛会显著增加手术部位感染的风险。例如，一项纳入超过1000例患者的RCT发现，剃毛组的SSI发生率是剪毛组的2倍。
剪毛的优势：
- 保护皮肤屏障：使用圆头剪刀或电动推剪将毛发剪至与皮肤表面齐平，避免了对皮肤的损伤。
- 有效清除：剪毛同样能有效去除影响手术视野和贴膜粘贴的长毛发，且不会增加感染风险。
- 证据支持：世界卫生组织（WHO）《全球手术部位感染预防指南》和美国疾病控制与预防中心（CDC）《手术部位感染预防指南》均推荐：如果必须去除毛发，应在手术前即刻使用剪毛器，而非剃刀。
不备皮：
- 对于不影响手术操作的区域（如腹部手术的胸部、四肢），越来越多的证据支持完全不进行任何毛发处理。研究显示，不备皮与剪毛相比，感染率无显著差异，且能节省时间和成本。
实验案例：一项针对骨科关节置换术的研究，将患者随机分为三组：剃毛组、剪毛组和不备皮组。结果显示，剪毛组和不备皮组的SSI发生率（分别为1.8%和1.5%）显著低于剃毛组（4.2%），且剪毛组与不备皮组之间无统计学差异。
2. 消毒剂的选择与使用
消毒剂是化学备皮的核心。常用消毒剂包括碘伏（聚维酮碘）、氯己定（洗必泰）和酒精。
碘伏：
- 特点：广谱抗菌，对细菌、真菌、病毒均有效。作用温和，对皮肤刺激性小。
- 使用细节：通常需要作用时间（如2-3分钟）才能达到最佳杀菌效果。使用时应以手术切口为中心，由内向外螺旋式涂抹，范围需大于手术区域。
- 实验数据：多项研究证实，术前使用碘伏皮肤消毒能有效降低SSI发生率。例如，一项针对结直肠手术的研究显示，使用碘伏消毒的患者SSI率比使用酒精消毒的患者低30%。
氯己定：
- 特点：杀菌谱广，尤其对革兰氏阳性菌（如金黄色葡萄球菌）效果显著，且具有残留活性（能在皮肤表面持续抑制细菌生长）。
- 使用细节：通常需要更长的作用时间（如3-5分钟）。注意避免接触眼睛和耳朵。
- 实验数据：氯己定-酒精联合消毒方案被证明比单纯碘伏更有效。一项大型RCT显示，在心脏手术中，使用氯己定-酒精消毒的患者SSI发生率比使用碘伏-酒精的患者低约20%。
酒精：
- 特点：快速杀菌，但无残留活性，且对皮肤有一定刺激性。 使用细节：通常作为其他消毒剂的载体或用于快速消毒。单独使用效果有限。
重要提示：消毒剂必须在皮肤清洁干燥后使用，且需保证足够的接触时间。消毒后不应再用无菌纱布擦拭，以免破坏消毒层。
3. 备皮的时机
备皮的时机直接影响消毒效果的持续性。
- 术前即刻备皮：这是目前的金标准。术前即刻（通常在手术室或术前准备区）进行备皮，可以最大程度地减少细菌在术前准备期间的重新定植。
- 术前一晚备皮：传统做法，但已被证明是错误的。研究表明，术前一晚备皮后，皮肤表面的细菌会在夜间重新定植，甚至可能因微小伤口而增加。一项研究显示，术前一晚备皮的患者，其手术切口处的细菌数量在术前即刻时比术前即刻备皮的患者高出10倍。
结论：备皮应尽可能在手术前即刻进行，最好在手术室或术前准备区完成。
三、 常见误区与澄清
误区一：备皮范围越大越好
澄清：备皮范围应根据手术部位和切口位置精确确定，遵循“最小必要范围”原则。过度备皮不仅浪费时间和资源，还可能增加皮肤损伤和感染风险。例如，对于膝关节置换术，仅需处理大腿和小腿的毛发，无需处理整个下肢。
误区二：剃毛比剪毛更干净
澄清：如前所述，剃毛造成的皮肤微损伤是其主要弊端。剪毛在保持皮肤屏障完整性的前提下，同样能达到清洁效果，且更安全。现代手术室已普遍淘汰剃刀。
误区三：消毒剂涂抹越多越好
澄清：消毒剂的用量和涂抹方式有严格规范。过多涂抹可能导致消毒剂在皮肤皱褶处积聚，反而影响消毒效果，甚至引起皮肤刺激。正确的做法是均匀涂抹，确保覆盖所有手术区域，但避免过度堆积。
误区四：备皮是护士的职责，与手术医生无关
澄清：备皮是团队协作的过程。护士负责执行，但手术医生应参与制定备皮方案（如消毒剂选择、范围），并监督执行质量。医生对备皮细节的了解直接影响手术安全。
误区五：所有手术都需要严格备皮
澄清：并非所有手术都需要传统意义上的“备皮”。对于不影响手术操作的区域，可以完全不处理毛发。对于某些微创手术（如腹腔镜手术），切口小，对皮肤准备的要求可能有所不同，但核心原则（减少微生物负荷）不变。
四、 现代备皮流程的科学建议
基于现有证据，一个科学的术前皮肤准备流程应包括以下步骤：
- 术前评估：评估患者皮肤状况、过敏史（特别是对碘或氯己定过敏）、手术类型和切口位置。
- 选择方法：
- 毛发处理：如果必须去除毛发，使用圆头剪刀或电动推剪在手术前即刻剪毛，范围以不影响手术操作为限。
- 皮肤清洁：术前一晚或当天早晨，患者可用普通肥皂和清水淋浴，清洁全身皮肤。避免使用抗菌皂，因为其可能破坏皮肤正常菌群，反而增加耐药菌风险。
- 消毒：
- 在手术室或术前准备区，由经过培训的人员执行。
- 根据医院指南和手术类型选择消毒剂（通常推荐氯己定-酒精或碘伏）。
- 以手术切口为中心，由内向外螺旋式涂抹，范围大于手术区域，确保消毒剂作用足够时间（通常2-5分钟）。
- 消毒后，皮肤应自然晾干，切勿用无菌纱布擦拭。
- 覆盖：消毒后，可使用无菌手术薄膜覆盖切口区域，但薄膜本身不能替代消毒剂，且其使用存在争议（可能增加SSI风险，需根据医院政策决定）。
五、 总结
手术前皮肤准备是一个看似简单却蕴含深刻科学细节的环节。通过梳理实验研究和临床指南，我们可以明确：
- 剪毛优于剃毛，甚至不备皮在某些情况下是可行的。
- 术前即刻备皮是黄金标准，能有效减少细菌定植。
- 消毒剂的选择和使用需遵循规范，氯己定-酒精联合方案显示出优越性。
- 澄清常见误区，如过度备皮、错误时机等，有助于优化流程，提升患者安全。
最终，科学的备皮实践应基于循证医学证据，结合医院的具体条件和手术类型，形成标准化、个体化的方案。这不仅是技术操作，更是保障患者安全、降低医疗风险的重要防线。