危急值（Critical Value）是指检验结果超出正常参考范围，可能危及患者生命，需要立即采取医疗干预的检验结果。在临床实践中，危急值的及时识别、报告和处理是保障患者安全的关键环节。本文将详细探讨危急值检验项目的临床应用、面临的挑战以及如何确保患者安全及时响应。
一、危急值检验项目的临床应用
危急值检验项目在临床中具有广泛的应用，涵盖了多个医学领域。以下是一些常见的危急值检验项目及其临床意义：
1. 血液学危急值
- 血红蛋白（Hb）：极低血红蛋白（如<50 g/L）提示严重贫血，可能导致组织缺氧，需立即输血。
- 白细胞计数（WBC）：极高白细胞计数（如>100×10⁹/L）可能提示白血病或严重感染，需紧急处理。
- 血小板计数（PLT）：极低血小板（如<20×10⁹/L）可能导致自发性出血，需输注血小板。
示例：一名患者因发热就诊，血常规显示白细胞计数为150×10⁹/L。实验室立即报告危急值，临床医生诊断为急性白血病，患者被紧急转入血液科进行化疗。
2. 生化危急值
- 钾（K⁺）：高钾（如>6.5 mmol/L）可导致心律失常甚至心脏骤停，需立即降钾治疗。
- 钠（Na⁺）：低钠（如<120 mmol/L）可引起脑水肿、抽搐，需紧急纠正。
- 血糖（Glu）：极高血糖（如>33.3 mmol/L）可能提示糖尿病酮症酸中毒，需胰岛素治疗。
示例：一名糖尿病患者因恶心呕吐就诊，血糖检测结果为38.5 mmol/L，血气分析显示pH 7.1。实验室报告危急值后，患者被立即送入ICU，接受胰岛素输液和补液治疗，避免了病情恶化。
3. 凝血功能危急值
- 凝血酶原时间（PT）：显著延长（如>30秒）可能提示严重肝病或抗凝药物过量，需输注新鲜冰冻血浆。
- 活化部分凝血活酶时间（APTT）：显著延长（如>100秒）可能提示凝血因子缺乏或肝素过量。
示例：一名服用华法林的患者因跌倒后颅内出血就诊，PT为45秒。实验室报告危急值后，患者立即接受维生素K和新鲜冰冻血浆治疗，成功止血。
4. 微生物危急值
- 血培养阳性：尤其是革兰氏阴性菌或金黄色葡萄球菌阳性，提示败血症，需立即使用抗生素。
- 脑脊液培养阳性：提示脑膜炎，需紧急抗生素治疗。
示例：一名新生儿因发热就诊，血培养报告金黄色葡萄球菌阳性。实验室报告危急值后，患者立即接受万古霉素治疗，避免了感染性休克。
5. 其他危急值
- 动脉血气分析：pH<7.2或>7.6，PaO₂<40 mmHg，提示呼吸衰竭或酸中毒，需机械通气或纠正酸中毒。
- 心肌标志物：肌钙蛋白显著升高（如>10 ng/mL），提示急性心肌梗死，需紧急冠脉介入治疗。
示例：一名胸痛患者，肌钙蛋白I为15 ng/mL，心电图示ST段抬高。实验室报告危急值后，患者被直接送入导管室，接受PCI治疗，挽救了心肌。
二、危急值管理面临的挑战
尽管危急值管理在临床中至关重要，但在实际操作中仍面临诸多挑战：
1. 识别与报告延迟
- 实验室流程复杂：样本处理、检测、审核和报告环节多，可能导致延迟。
- 信息系统故障：实验室信息系统（LIS）或医院信息系统（HIS）故障，影响危急值报告。
- 人员不足：夜班或节假日人员较少，报告可能延迟。
示例：某医院在周末夜班时，LIS系统出现故障，导致一名患者的高钾血症（K⁺=7.2 mmol/L）报告延迟了2小时，患者出现心律失常，虽经抢救脱险，但增加了医疗风险。
2. 沟通不畅
- 报告方式单一：仅通过电话或系统消息报告，可能被忽略。
- 接收方不明确：临床医生、护士或值班医生未明确指定，导致报告无人响应。
- 信息传递错误：口头报告时，患者信息或结果可能被误听或误记。
示例：实验室通过电话报告危急值，但接电话的护士未及时通知医生，导致一名低钠血症（Na⁺=115 mmol/L）患者延误治疗，出现抽搐。
3. 临床响应不及时
- 医生未及时查看：医生忙于其他患者，未及时查看危急值报告。
- 治疗方案不明确：对于某些危急值，临床医生可能不确定最佳处理方案，导致犹豫。
- 资源限制：如ICU床位紧张，可能影响危急值患者的及时收治。
示例：一名患者血小板计数为10×10⁹/L，但ICU床位已满，患者在普通病房等待期间发生颅内出血，病情加重。
4. 标准不统一
- 危急值范围差异：不同医院或科室的危急值范围可能不同，导致混淆。
- 更新不及时：危急值范围未根据最新指南或临床经验及时更新。
示例：某医院将血糖危急值设定为>22.2 mmol/L，而根据最新指南，应设定为>33.3 mmol/L，导致部分高血糖患者未被及时识别。
5. 患者因素
- 患者不配合：如拒绝治疗或检查，影响危急值的后续处理。
- 病情复杂：多病共存或老年患者，危急值的临床意义可能更复杂，处理难度大。
示例：一名老年痴呆患者，血钾为7.0 mmol/L，但患者拒绝输液治疗，医生需花费额外时间与家属沟通，延误了治疗。
三、确保患者安全及时响应的策略
为应对上述挑战，医疗机构需采取综合策略，确保危急值管理的安全性和及时性：
1. 优化实验室流程
- 自动化报告：利用LIS系统自动发送危急值报告，减少人工干预。
- 双人审核：对危急值结果进行双人审核，确保准确性。
- 优先处理：对危急值样本进行优先检测和报告。
示例：某医院引入LIS系统自动发送危急值报告，当检测到危急值时，系统自动向指定临床医生和护士发送短信和系统消息，报告时间从平均30分钟缩短至5分钟。
2. 建立标准化报告流程
- 明确报告路径：规定危急值必须通过电话和系统消息双重报告，确保接收。
- 指定接收人：明确危急值报告的接收人为值班医生或指定护士，并记录接收时间。
- 记录与追踪：记录危急值报告时间、接收人和处理措施，便于追踪和审计。
示例：某医院规定，危急值必须先电话报告给值班医生，医生需在5分钟内回复确认，同时系统自动发送消息给护士长。所有报告记录在LIS系统中，便于质控。
3. 加强临床培训与教育
- 定期培训：对医护人员进行危急值管理培训，包括识别、报告和处理流程。
- 模拟演练：定期进行危急值处理模拟演练，提高应急响应能力。
- 更新指南：根据最新临床指南和医院实际情况，定期更新危急值范围和处理流程。
示例：某医院每季度组织一次危急值处理模拟演练，包括从实验室报告到临床处理的全过程。通过演练，医护人员的响应时间从平均15分钟缩短至8分钟。
4. 利用信息技术
- 集成系统：将LIS与HIS、电子病历（EMR）系统集成，实现危急值自动推送和提醒。
- 移动应用：开发移动应用，使医生能随时随地接收和处理危急值报告。
- 数据分析：利用大数据分析危急值处理的时间和效果，持续改进流程。
示例：某医院开发了移动应用，医生在手机上即可接收危急值报告，并可直接在应用中记录处理措施。系统自动统计响应时间，发现夜班响应较慢，于是增加了夜班人员。
5. 多学科协作
- 建立危急值管理小组：由实验室、临床科室、护理部和信息科组成，定期讨论和改进危急值管理。
- 定期会议：每月召开危急值管理会议，分析典型案例，找出问题并制定改进措施。
示例：某医院危急值管理小组发现，夜间危急值报告响应时间较长，经讨论决定在夜间增加一名实验室值班人员，并优化报告路径，使夜间响应时间缩短了40%。
6. 患者参与
- 教育患者：告知患者危急值的含义和重要性，提高其配合度。
- 家属沟通：对于危急值患者，及时与家属沟通，确保治疗方案得到支持。
示例：某医院在患者入院时即进行危急值教育，告知患者若出现异常结果需立即处理。一名糖尿病患者在得知血糖危急值后，积极配合治疗，避免了并发症。
四、案例分析：成功与失败的对比
成功案例
背景：一名65岁男性患者因胸痛就诊，心电图示ST段抬高，肌钙蛋白I为12 ng/mL。 处理过程：
- 实验室在检测后5分钟内报告危急值。
- 系统自动发送消息给心内科值班医生和护士。
- 医生在3分钟内回复，并启动绿色通道。
- 患者在15分钟内被送入导管室，接受PCI治疗。
- 患者康复出院，无并发症。 关键因素：快速报告、系统自动推送、明确接收人、绿色通道。
失败案例
背景：一名70岁女性患者因恶心呕吐就诊，血钾检测结果为7.5 mmol/L。 处理过程：
- 实验室在检测后1小时才报告危急值（因周末夜班人员不足）。
- 仅通过电话报告，接电话的护士未及时通知医生。
- 医生在2小时后查看病历时才发现危急值。
- 患者已出现心律失常，虽经抢救脱险，但住院时间延长。 关键因素：报告延迟、沟通不畅、人员不足、响应不及时。
五、未来展望
随着医疗技术的发展，危急值管理将更加智能化和精准化：
1. 人工智能辅助
- AI预测：利用AI分析患者历史数据，预测危急值风险，提前干预。
- 智能报告：AI自动识别危急值并生成报告，减少人为错误。
示例：某医院试点AI系统，通过分析患者历史检验数据，预测高钾血症风险。当预测风险高时，系统提前提醒医生复查血钾，避免了危急值的发生。
2. 物联网技术
- 实时监测：通过可穿戴设备实时监测患者生命体征和检验指标，及时发现异常。
- 自动报警：当监测数据达到危急值时，设备自动报警并通知医护人员。
示例：ICU患者佩戴智能手环，实时监测血氧和心率。当血氧低于85%时，手环自动报警，护士立即查看患者，避免了呼吸衰竭。
3. 区块链技术
- 数据安全：利用区块链确保危急值数据在传输和存储过程中的安全性和不可篡改性。
- 全程追溯：实现危急值从检测到处理的全程追溯，提高透明度。
示例：某医院使用区块链记录危急值报告和处理过程，确保数据真实可靠，便于医疗纠纷时的证据提供。
六、总结
危急值检验项目在临床中具有不可替代的作用，是保障患者安全的重要防线。然而，危急值管理面临识别延迟、沟通不畅、响应不及时等挑战。通过优化流程、加强培训、利用信息技术和多学科协作，医疗机构可以显著提高危急值管理的效率和安全性。未来，随着AI、物联网和区块链等技术的应用，危急值管理将更加智能化和精准化，为患者提供更及时、更安全的医疗服务。
在临床实践中，每一位医护人员都应高度重视危急值管理，将其视为患者安全的核心环节。只有通过持续改进和创新，才能确保危急值患者得到及时、有效的救治，真正实现“以患者为中心”的医疗理念。