引言

妊娠期贫血是全球范围内最常见的妊娠并发症之一，尤其在发展中国家更为普遍。根据世界卫生组织（WHO）的数据，全球约有38%的孕妇患有贫血，其中缺铁性贫血占绝大多数。妊娠期贫血不仅影响孕妇自身的健康，还可能导致胎儿生长受限、早产、低出生体重儿甚至新生儿死亡等严重后果。因此，对妊娠期贫血进行有效的预防和管理至关重要。

本指南旨在为孕妇、家属及医疗保健提供者提供一份全面、实用的妊娠期贫血预防与管理参考。我们将从贫血的定义、病因、诊断、预防策略、治疗方案及特殊情况处理等方面进行详细阐述，并结合最新研究和临床实践，提供可操作的建议。

1. 妊娠期贫血的定义与分类

1.1 定义

妊娠期贫血是指孕妇在妊娠期间血红蛋白（Hb）浓度低于正常水平。根据世界卫生组织（WHO）的标准，妊娠期贫血的诊断标准为：

  • 妊娠早期（1-12周）：Hb < 110 g/L
  • 妊娠中期（13-26周）：Hb < 105 g/L
  • 妊娠晚期（27周至分娩）：Hb < 110 g/L

1.2 分类

妊娠期贫血主要根据病因进行分类，常见的类型包括：

  • 缺铁性贫血：最常见，占妊娠期贫血的75%-95%，由铁摄入不足、吸收障碍或需求增加引起。
  • 巨幼细胞性贫血：主要由叶酸或维生素B12缺乏引起，常见于饮食不均衡的孕妇。
  • 溶血性贫血：相对少见，可能由遗传性疾病（如地中海贫血、镰状细胞贫血）或获得性疾病（如自身免疫性溶血性贫血）引起。
  • 慢性病性贫血：由慢性炎症、感染或肿瘤等疾病引起。
  • 其他类型：如再生障碍性贫血等，较为罕见。

2. 妊娠期贫血的病因与风险因素

2.1 病因

  • 铁需求增加：妊娠期间，孕妇的血容量增加约50%，红细胞数量增加约20%-30%，铁的需求量显著增加。此外，胎儿和胎盘的发育也需要大量铁。
  • 铁摄入不足：饮食中缺乏富含铁的食物（如红肉、动物肝脏、深绿色蔬菜等），或存在饮食限制（如素食主义）。
  • 铁吸收障碍：胃酸缺乏、胃肠道疾病（如乳糜泻、炎症性肠病）或药物（如质子泵抑制剂）影响铁的吸收。
  • 铁丢失增加：如慢性失血（如月经过多、消化道出血）或多次妊娠间隔短。

2.2 风险因素

  • 社会经济因素：低收入、教育水平低、营养不良。
  • 饮食因素：素食、挑食、饮食不均衡。
  • 既往病史：既往贫血史、慢性疾病（如肾病、肝病）、胃肠道手术史。
  • 妊娠相关因素：多胎妊娠、妊娠间隔短（年）、妊娠期高血压疾病。
  • 遗传因素：地中海贫血、镰状细胞贫血等遗传性贫血的高发地区（如东南亚、地中海地区）。

3. 妊娠期贫血的诊断

3.1 临床表现

妊娠期贫血的症状可能不典型，尤其在轻度贫血时。常见症状包括：

  • 全身症状：疲劳、乏力、头晕、心悸、气短。
  • 皮肤黏膜：面色苍白、口唇苍白、指甲床苍白。
  • 其他：食欲减退、注意力不集中、情绪波动。

3.2 实验室检查

  • 血常规：是诊断贫血的首选检查。重点关注血红蛋白（Hb）、红细胞计数（RBC）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）。
  • 铁代谢指标：血清铁蛋白（SF）、血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TSAT）。血清铁蛋白是反映体内铁储存的最敏感指标，妊娠期血清铁蛋白 < 30 μg/L 提示铁缺乏。
  • 其他检查：如怀疑巨幼细胞性贫血，可检测血清叶酸、维生素B12水平；如怀疑溶血性贫血，可进行网织红细胞计数、胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）等检查。

3.3 诊断流程

  1. 初步筛查：所有孕妇在首次产检时应进行血常规检查。
  2. 确诊：根据血常规结果，结合铁代谢指标和其他相关检查，明确贫血类型。
  3. 鉴别诊断：排除其他可能导致贫血的疾病，如慢性病、感染等。

4. 妊娠期贫血的预防策略

4.1 营养干预

  • 铁的摄入：推荐孕妇每日铁摄入量为27 mg（中国营养学会推荐）。富含铁的食物包括：
    • 动物性食物：红肉（牛肉、羊肉）、动物肝脏（每周1-2次，每次50-100g）、动物血（如鸭血、猪血）。
    • 植物性食物：深绿色蔬菜（菠菜、苋菜）、豆类（黑豆、红豆）、坚果（核桃、杏仁）。
    • 强化食品：铁强化面粉、铁强化酱油等。
  • 促进铁吸收：维生素C可以促进非血红素铁的吸收。建议在餐后摄入富含维生素C的食物（如柑橘类水果、猕猴桃、青椒）或补充维生素C（100-200 mg/天）。
  • 避免抑制铁吸收的食物：如浓茶、咖啡、牛奶（与铁剂同服时），应与铁剂间隔至少2小时。
  • 叶酸和维生素B12的摄入：推荐孕妇每日叶酸摄入量为600 μg，维生素B12为2.6 μg。富含叶酸的食物包括绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果；维生素B12主要存在于动物性食物中（如肉类、鱼类、蛋类、奶制品）。

4.2 补充剂使用

  • 铁剂：对于高风险孕妇（如既往贫血史、素食者、多胎妊娠），建议从妊娠早期开始补充铁剂，推荐剂量为30-60 mg元素铁/天（如硫酸亚铁300 mg，含元素铁60 mg）。对于无贫血的孕妇，可预防性补充铁剂（30 mg/天）。
  • 叶酸：所有孕妇应在妊娠前3个月开始补充叶酸（400 μg/天），持续至妊娠早期结束。对于高风险孕妇（如既往神经管缺陷生育史），建议补充更高剂量（4-5 mg/天）。
  • 复合维生素：推荐孕妇使用含有铁、叶酸、维生素B12的复合维生素，以确保全面营养。

4.3 生活方式调整

  • 定期产检：按时进行产前检查，监测血红蛋白水平。
  • 避免过度劳累：保证充足休息，避免剧烈运动。
  • 戒烟戒酒：吸烟和饮酒会影响铁的吸收和利用。
  • 控制体重增长：合理饮食，避免体重增长过快或过慢。

5. 妊娠期贫血的治疗

5.1 治疗原则

  • 病因治疗：针对贫血类型进行治疗，如缺铁性贫血补充铁剂，巨幼细胞性贫血补充叶酸或维生素B12。
  • 对症治疗：改善症状，提高生活质量。
  • 监测与调整：定期监测血红蛋白和铁储备，调整治疗方案。

5.2 缺铁性贫血的治疗

  • 口服铁剂：首选治疗，常用药物包括硫酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物等。推荐剂量为元素铁100-200 mg/天，分2-3次服用。服用时间建议在餐前1小时或餐后2小时，以提高吸收率。同时服用维生素C（100-200 mg）可增强疗效。
  • 静脉铁剂：适用于口服铁剂无效、不耐受或急需纠正贫血的情况（如妊娠晚期严重贫血）。常用药物包括蔗糖铁、羧基麦芽糖铁等。静脉铁剂起效快，但需在医疗机构进行，注意过敏反应。
  • 疗效监测：治疗后2-4周复查血常规，血红蛋白应上升至少10 g/L。治疗目标：血红蛋白达到正常范围，血清铁蛋白 > 30 μg/L。
  • 治疗疗程：通常需要治疗至血红蛋白恢复正常后，再继续补充铁剂3-6个月，以补充体内铁储备。

5.3 巨幼细胞性贫血的治疗

  • 叶酸缺乏：口服叶酸5-10 mg/天，直至血红蛋白恢复正常，然后改为维持剂量（0.4-0.8 mg/天）。
  • 维生素B12缺乏：肌肉注射维生素B12（1000 μg/天），连续3天，然后改为每周1次，直至血红蛋白恢复正常，之后改为每月1次维持治疗。
  • 监测：治疗后2-4周复查血常规和血清叶酸、维生素B12水平。

5.4 溶血性贫血的治疗

  • 遗传性溶血性贫血（如地中海贫血、镰状细胞贫血）：需多学科管理，包括遗传咨询、定期监测、必要时输血和铁螯合治疗（因反复输血可能导致铁过载）。
  • 获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血，可使用糖皮质激素（如泼尼松）治疗，但需权衡对胎儿的影响。

5.5 其他类型贫血的治疗

  • 慢性病性贫血：治疗原发病，必要时使用促红细胞生成素（EPO）。
  • 再生障碍性贫血：需血液科专科治疗，可能涉及免疫抑制治疗或造血干细胞移植。

6. 特殊情况处理

6.1 严重贫血（Hb < 70 g/L）

  • 紧急处理：立即住院，评估是否需要输血。输血指征：Hb < 70 g/L，或Hb < 80 g/L伴有症状（如心悸、气短、头晕）。
  • 输血方案：通常输注浓缩红细胞，目标是将Hb提升至80-100 g/L。注意输血反应和容量负荷。
  • 后续治疗：输血后继续口服或静脉铁剂治疗，以补充铁储备。

6.2 妊娠期高血压疾病合并贫血

  • 风险：妊娠期高血压疾病（如子痫前期）可加重贫血，增加母婴风险。
  • 管理：积极控制血压，监测血红蛋白和铁储备，必要时输血。注意避免使用可能加重高血压的药物（如某些铁剂）。

6.3 多胎妊娠

  • 风险：多胎妊娠铁需求量更大，贫血风险更高。
  • 管理：从妊娠早期开始补充铁剂（60-100 mg/天），定期监测血红蛋白，必要时增加剂量或使用静脉铁剂。

6.4 妊娠期糖尿病合并贫血

  • 风险：妊娠期糖尿病可能影响铁的吸收和利用。
  • 管理：控制血糖，同时补充铁剂，监测血红蛋白和血糖水平。

7. 妊娠期贫血的监测与随访

7.1 监测频率

  • 无贫血孕妇：每3个月复查血常规。
  • 轻度贫血孕妇：每1-2个月复查血常规和铁代谢指标。
  • 中重度贫血孕妇：每2-4周复查血常规，直至血红蛋白稳定。

7.2 随访内容

  • 症状评估：询问疲劳、头晕等症状是否改善。
  • 实验室检查：血常规、铁代谢指标（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度）。
  • 胎儿监测：通过超声监测胎儿生长发育，评估是否有生长受限。

7.3 产后随访

  • 产后出血：产后出血是贫血的重要原因，需积极预防和处理。
  • 产后贫血：产后血红蛋白可能进一步下降，建议产后6周复查血常规。
  • 哺乳期：哺乳期铁需求量仍较高，建议继续补充铁剂（30 mg/天）和叶酸（400 μg/天）。

8. 妊娠期贫血的预防与管理案例

8.1 案例一：缺铁性贫血的预防

背景：孕妇，28岁，孕12周，既往健康，无贫血史，素食主义者。 预防措施：

  1. 营养指导：建议增加富含铁的食物，如豆类、深绿色蔬菜、坚果。每日摄入维生素C丰富的食物（如橙子、猕猴桃）。
  2. 补充剂：开始补充铁剂（30 mg/天）和叶酸（400 μg/天）。
  3. 监测：每3个月复查血常规。 结果：孕24周血常规显示Hb 115 g/L，血清铁蛋白 45 μg/L，无贫血发生。

8.2 案例二：缺铁性贫血的治疗

背景：孕妇，32岁，孕20周，既往贫血史，血常规显示Hb 95 g/L，血清铁蛋白 15 μg/L。 治疗方案：

  1. 口服铁剂：硫酸亚铁300 mg（含元素铁60 mg），每日2次，餐前1小时服用，同时服用维生素C 100 mg。
  2. 饮食调整：增加红肉、动物肝脏摄入，避免与铁剂同服浓茶、咖啡。
  3. 监测：治疗2周后复查血常规，Hb 105 g/L；4周后Hb 115 g/L，血清铁蛋白 35 μg/L。 结果：继续补充铁剂至孕36周，血红蛋白维持正常，分娩后血红蛋白 120 g/L。

8.3 案例三：严重贫血的处理

背景：孕妇，35岁，孕30周，因头晕、乏力就诊，血常规显示Hb 65 g/L，血清铁蛋白 10 μg/L。 处理：

  1. 紧急评估：住院，排除其他原因（如出血、感染）。
  2. 输血：输注浓缩红细胞2单位，输血后Hb升至85 g/L。
  3. 后续治疗：静脉铁剂（蔗糖铁）治疗，每周1次，连续3周，同时口服铁剂维持。
  4. 监测：每周复查血常规，Hb稳定在110 g/L以上，血清铁蛋白升至50 μg/L。 结果：继续妊娠至足月，分娩顺利，新生儿健康。

9. 常见问题解答（FAQ）

Q1：妊娠期贫血对胎儿有什么影响？

A：妊娠期贫血可能导致胎儿生长受限、早产、低出生体重儿、新生儿贫血，甚至增加胎儿死亡风险。严重贫血时，胎儿供氧不足，影响发育。

Q2：口服铁剂有哪些副作用？如何处理？

A：常见副作用包括胃肠道不适（如恶心、便秘、腹痛）。处理方法包括：

  • 从小剂量开始，逐渐增加。
  • 与维生素C同服，提高吸收率。
  • 选择胃肠道刺激小的铁剂（如多糖铁复合物）。
  • 如便秘严重，可增加膳食纤维摄入或使用缓泻剂。

Q3：妊娠期可以使用静脉铁剂吗？

A：可以。静脉铁剂适用于口服铁剂无效、不耐受或急需纠正贫血的情况。需在医疗机构进行，注意过敏反应（如皮疹、呼吸困难）。常用药物包括蔗糖铁、羧基麦芽糖铁等。

Q4：妊娠期贫血治愈后还会复发吗？

A：有可能。尤其是铁储备未完全补充时，或产后出血较多时。因此，建议产后继续补充铁剂3-6个月，并定期监测血红蛋白。

Q5：素食孕妇如何预防贫血？

A：素食孕妇应特别注意铁的摄入：

  • 多吃富含铁的植物性食物（如豆类、深绿色蔬菜、坚果）。
  • 与维生素C丰富的食物同食，促进铁吸收。
  • 从妊娠早期开始补充铁剂（30-60 mg/天）和叶酸（400 μg/天）。
  • 定期监测血红蛋白和铁储备。

10. 总结

妊娠期贫血是一种常见但可预防和治疗的疾病。通过合理的营养干预、补充剂使用、生活方式调整和定期监测，可以有效降低贫血的发生率和严重程度。对于已确诊的贫血，应根据类型和严重程度采取针对性的治疗措施，并密切监测母婴健康状况。

孕妇、家属和医疗保健提供者应共同努力，提高对妊娠期贫血的认识，及时发现和处理，以确保母婴安全和健康。

参考文献：

  1. World Health Organization. (2011). Guideline: Iron and folic acid supplementation in pregnant women.
  2. 中国营养学会. (2016). 中国居民膳食指南.
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2018). Practice Bulletin No. 95: Anemia in Pregnancy.
  4. 中华医学会妇产科学分会. (2019). 妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南.

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