下肢溃疡（Lower Extremity Ulcers）是一种常见的慢性伤口问题，通常表现为皮肤和皮下组织的破损，难以愈合，常发生在脚踝附近（也称为“腿部溃疡”）。这类伤口不仅给患者带来身体上的疼痛和不适，还可能导致感染、截肢等严重并发症，严重影响生活质量。许多患者面临伤口反复不愈合的困扰，这往往源于对病因的误解或护理不当。本文将从病因识别、综合评估、日常护理、创面处理、并发症预防及生活方式调整等方面，提供一份详细的实用指南，帮助患者和护理人员系统管理下肢溃疡，促进伤口愈合。指南基于临床实践和最新指南（如国际伤口护理标准），强调个体化护理，但请记住，任何严重情况都应咨询专业医疗人员。

1. 理解下肢溃疡的常见病因

下肢溃疡并非单一疾病，而是多种潜在问题的表现。正确识别病因是护理的第一步，因为不同类型的溃疡需要针对性的处理。如果病因不明，伤口可能反复发作或恶化。以下是常见类型及其识别要点：

1.1 静脉性溃疡（Venous Ulcers）

  • 病因：这是最常见的下肢溃疡类型，占约70%。由于下肢静脉瓣膜功能不全，导致血液回流受阻，静脉高压引起皮肤营养不良、水肿和炎症，最终形成溃疡。常见于久坐、久站或有静脉曲张史的人群。
  • 识别特征：
    • 位置：通常在小腿内踝附近（“gaiter area”），即脚踝上方5-10厘米处。
    • 外观：伤口边缘不规则，底部呈浅红色或黄色，渗出液较多，常伴有水肿、皮肤变色（褐色色素沉着）、湿疹或脂性硬皮病（皮肤变厚、发亮）。
    • 症状：腿部沉重感、疼痛（尤其站立时加重），抬高腿部可缓解。
  • 例子：一位65岁的退休教师，长期站立讲课，导致右脚踝上方出现一个直径3厘米的溃疡，伤口周围皮肤肿胀、发紫，渗出黄色液体。通过超声波检查确认静脉回流问题。

1.2 动脉性溃疡（Arterial Ulcers）

  • 病因：由动脉血流不足（缺血）引起，常见于外周动脉疾病（PAD）、糖尿病或吸烟者。血液无法充分供应氧气和营养，导致组织坏死。
  • 识别特征：
    • 位置：多见于脚趾、脚跟或小腿远端（压力点）。
    • 外观：伤口边缘清晰、深而干，底部呈灰白色或黑色（坏死组织），渗出液少或无，按压无出血。
    • 症状：剧烈疼痛（尤其夜间），皮肤苍白、发凉，脉搏减弱或消失，伤口愈合缓慢。
  • 例子：一位70岁的吸烟男性，脚趾尖出现一个深溃疡，伤口干燥、发黑，疼痛难忍，无法行走。血管造影显示股动脉狭窄。

1.3 糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcers）

  • 病因：糖尿病导致神经病变（感觉丧失）和血管病变，加上高血糖影响免疫和愈合。常见于足底或脚趾。
  • 识别特征：
    • 位置：足底压力点（如跖骨头部）或脚趾间。
    • 外观：伤口可能不痛（神经病变），边缘不规则，易感染，常有胼胝（老茧）覆盖。
    • 症状：麻木、刺痛，血糖控制不佳，易并发感染。
  • 例子：一位55岁糖尿病患者，足底老茧下发现一个溃疡，因无痛感未及时就医，导致感染扩散。

1.4 其他类型

  • 压力性溃疡（褥疮）：长期卧床或轮椅使用者，因持续压力导致，多见于脚跟或骶尾部。
  • 神经性溃疡：如麻风病或脊髓损伤引起，感觉丧失导致反复创伤。
  • 感染性或恶性溃疡：如蜂窝织炎或皮肤癌，需活检排除。

实用提示：如果溃疡出现红肿热痛、脓性渗出或快速扩大，立即就医。记录伤口照片和症状日志，有助于医生诊断。

2. 综合评估：了解伤口和整体健康

在处理伤口前，进行全面评估，确保护理针对性强。评估包括伤口本身、患者整体状况和风险因素。

2.1 伤口评估

  • 大小和深度：用尺子测量长度、宽度、深度（用探针轻轻测量）。记录是否涉及肌腱、骨骼。
  • 渗出液：量（少量/中等/大量）、颜色（清澈/黄色/血性）、气味（无味/恶臭）。
  • 组织类型：红色（肉芽组织，愈合良好）、黄色（腐肉，需清创）、黑色（坏死，需移除）。
  • 感染迹象：红肿、发热、疼痛加剧、异味、脓液。
  • 工具：使用伤口网格纸或手机App（如WoundCare）拍照记录，每周评估一次。

2.2 患者整体评估

  • 循环检查：测量踝臂指数（ABI），正常0.9-1.3；<0.8提示动脉问题；>1.3可能血管钙化（常见于糖尿病）。
  • 神经检查：用单丝测试足部感觉（10g单丝压在皮肤上，患者是否感知）。
  • 营养状态：体重指数（BMI）、血清白蛋白（>3.5g/dL为佳）。
  • 风险因素：吸烟、糖尿病控制（HbA1c%）、肥胖、静脉曲张史。
  • 例子：对一位静脉溃疡患者，评估显示ABI=1.1（正常），但腿部水肿严重，结合超声确认静脉功能不全。营养评估发现低蛋白血症，建议补充蛋白质。

实用提示：使用“TIME”框架评估伤口：T（组织管理）、I（感染控制）、M（湿度平衡）、E（边缘上皮化）。

3. 日常护理基础：为愈合创造环境

日常护理是愈合的基石，重点是控制病因、改善循环和预防感染。患者需养成习惯，坚持执行。

3.1 体位和压力管理

  • 抬高腿部：每天抬高腿部高于心脏水平3-4次，每次30分钟，促进静脉回流，减少水肿。避免交叉腿。
  • 压力缓解：使用压力袜（20-30mmHg梯度压力袜，从脚踝向上递减）。对于卧床患者，每2小时翻身，使用气垫床。
  • 例子：静脉溃疡患者A，每天抬高腿部并穿压力袜，2周内水肿明显减轻，伤口渗出减少。

3.2 皮肤护理

  • 清洁：用温水和温和肥皂（pH中性）清洗腿部，避免热水（加重静脉扩张）。每日1-2次，轻柔拍干（勿摩擦）。
  • 保湿：使用无香料乳霜（如凡士林）保持皮肤湿润，但避免伤口直接涂抹。干燥皮肤易裂开。
  • 避免创伤：穿宽松棉质袜子，避免赤脚行走。修剪指甲时小心，避免划伤。
  • 例子：糖尿病患者B，使用保湿霜后皮肤弹性改善，减少了新伤口形成。

3.3 营养支持

  • 关键营养：高蛋白饮食（鸡蛋、鱼、瘦肉，每日1.2-1.5g/kg体重）；维生素C（500mg/日，促进胶原合成）；锌（15-30mg/日，加速愈合）；充足水分（2-3L/日）。
  • 避免：高糖、高盐饮食，控制血糖（目标空腹<7mmol/L）。
  • 例子：一位营养不良患者，通过补充蛋白粉和维生素，伤口愈合速度从每周0.5cm提高到1cm。

实用提示：记录饮食日志，咨询营养师制定个性化计划。

4. 创面处理：从清洁到敷料选择

创面处理是核心，目标是清创坏死组织、控制感染、维持湿润环境（促进细胞迁移）。遵循“清洁-清创-敷料”步骤，每周更换敷料2-3次，或根据渗出液调整。

4.1 清洁伤口

  • 步骤：
    1. 洗手，戴手套。
    2. 用生理盐水（0.9% NaCl）或温开水冲洗伤口，去除污垢。避免使用双氧水或碘酒（损伤组织）。
    3. 轻轻拍干周围皮肤。
  • 频率：每次换药时清洁。
  • 例子：静脉溃疡伤口有黄色腐肉，用生理盐水冲洗后，渗出液减少，伤口更干净。

4.2 清创（Debridement）

  • 目的：移除坏死组织、腐肉或生物膜，促进肉芽生长。仅在无严重感染或动脉问题时进行。
  • 方法：
    • 自溶性清创：使用保湿敷料（如水胶体）让身体自然溶解坏死组织（适合浅表伤口）。
    • 酶解清创：涂抹胶原酶（Santyl）软膏，分解坏死蛋白（每日1次，覆盖敷料）。
    • 机械清创：用湿纱布轻轻擦拭（需专业指导，避免过度出血）。
    • 外科清创：由医生进行，用于深部坏死。
  • 注意：动脉溃疡避免清创（可能加重缺血）；糖尿病患者需小心神经感觉丧失。
  • 例子：糖尿病足溃疡有黑色坏死，使用酶解清创膏3天后，坏死组织软化脱落，露出红色肉芽。

4.3 敷料选择和应用

  • 原则：保持伤口湿润但不浸渍（wet but not soaked）。根据渗出液量选择：
    • 少量渗出：水胶体敷料（如DuoDerm），吸收渗出形成凝胶，促进愈合。每3-7天更换。
    • 中等渗出：藻酸盐敷料（如Kaltostat），高吸收性，适合静脉溃疡。每日更换。
    • 大量渗出或感染：含银敷料（如Acticoat），抗菌，每2-3天更换。
    • 干性伤口：水凝胶敷料（如Intrasite），提供水分。
  • 步骤：
    1. 清洁并清创伤口。
    2. 选择合适大小敷料，覆盖伤口及边缘2cm。
    3. 用胶带或绷带固定，避免过紧（检查血液循环）。
    4. 监测：如果敷料变色或渗出过多，提前更换。
  • 例子：静脉溃疡渗出多，使用藻酸盐敷料后，渗出被吸收，伤口边缘开始上皮化。2周后换为水胶体，继续保湿愈合。

实用提示：购买正规医疗敷料（如3M或Smith & Nephew品牌）。如果伤口>2cm或深达筋膜，寻求专业换药。

5. 感染控制和并发症预防

感染是下肢溃疡不愈合的主要原因，约50%的慢性伤口有生物膜。

5.1 感染识别和处理

  • 迹象：红肿扩散、发热、脓液、异味、疼痛加重、全身症状（发烧）。
  • 处理：
    • 局部：使用含银或碘敷料。
    • 全身：口服抗生素（如阿莫西林-克拉维酸），需医生处方。培养伤口以选药。
    • 严重：静脉抗生素或住院。
  • 例子：患者伤口出现红肿，经培养为金黄色葡萄球菌，使用含银敷料+口服抗生素，1周内感染控制。

5.2 其他并发症

  • 水肿管理：利尿剂（医生指导）或抬高腿部。
  • 疼痛控制：非甾体抗炎药（NSAIDs）或局部止痛膏。
  • 预防复发：定期复查ABI，控制基础病。
  • 何时求医：伤口无改善2周、出血、坏死扩大、发热。

实用提示：保持伤口干燥，避免浸泡（如泡脚）。使用抗菌皂清洗周围皮肤。

6. 生活方式调整：长期愈合策略

愈合需多管齐下，结合医疗干预。

  • 运动：适度步行（每天20-30分钟）促进循环，但避免伤口负重。静脉溃疡患者可做踝泵运动（脚踝上下活动）。
  • 戒烟限酒：吸烟收缩血管，延迟愈合；酒精加重水肿。
  • 血糖和血压控制：糖尿病患者监测血糖，高血压患者服药。
  • 心理支持：慢性伤口易致抑郁，加入支持群或咨询心理医生。
  • 例子：一位吸烟患者戒烟后，动脉溃疡愈合时间缩短50%。

7. 结语：坚持护理，重获健康

下肢溃疡的护理是一个持续过程，通常需4-12周愈合，但通过正确识别病因、系统评估和细致处理，大多数伤口都能改善。记住，本指南仅供参考，不是医疗建议。立即咨询医生或伤口专科护士，进行个性化治疗。坚持记录日志、调整习惯，您将逐步解决不愈合的困扰，重拾生活活力。如果有具体伤口照片或细节，可进一步咨询专业服务。