心脏超声（Echocardiography，简称心超）作为一种无创、实时、可重复的影像学检查手段，已成为心血管疾病诊断中不可或缺的“透视眼”。它不仅能直观显示心脏的结构、大小、室壁厚度，还能精准评估心脏的泵血功能、瓣膜开闭情况及血流动力学状态。对于临床医生而言，从入门到精通心超技术，不仅是提升个人技能的关键，更是实现精准诊断、优化治疗方案的重要保障。本文将系统梳理心超实践的核心要点，涵盖基础扫查技巧、核心参数测量、常见病例解读及异常信号识别，助力读者构建完整的心超知识体系。

一、心超入门：基础准备与标准切面扫查

1.1 仪器准备与参数调节

工欲善其事，必先利其器。掌握心超仪器的基本操作是入门的第一步。

  • 探头选择：心脏超声主要使用相控阵探头（Phased Array），频率通常设置在2.5-5.0 MHz。对于体型瘦小者或儿童，可适当提高频率以获取更清晰的图像；对于体型肥胖或透声条件差者，可降低频率以增加穿透力。
  • 深度调节（Depth）：深度设置应以完整显示心脏结构为宜，通常以心尖四腔心切面为例，深度应包含心尖及心底大血管，一般设置为12-16cm。
  • 增益（Gain）与时间增益补偿（TGC）：增益是调节图像亮度的旋钮，需调节至心腔内血流暗区清晰、无明显噪声为佳；TGC则用于补偿声波在不同深度的衰减，通常将中深层TGC适当调低，避免近场过亮、远场过暗。
  • 聚焦（Focus）：将聚焦点置于感兴趣区域，如瓣膜或室壁，可显著提高该区域的分辨率。

1.2 标准切面扫查：构建心脏三维立体观

心超检查的核心在于获取标准切面，这需要检查者具备良好的空间想象力和手法协调性。以下是五个必须掌握的标准切面：

  • 胸骨旁左室长轴切面（Parasternal Long-Axis, PLA）：

    • 扫查方法：探头置于胸骨左缘第3-4肋间，标记点朝向患者右侧，声束平行于左室长轴。
    • 解剖结构：清晰显示右室流出道、室间隔、左室流出道、二尖瓣前后叶、左房及主动脉根部。
    • 临床意义：此切面是评估左室大小、室壁厚度、主动脉瓣及二尖瓣结构的“黄金切面”。

  • 胸骨旁短轴切面（Parasternal Short-Axis, PS）：

    • 扫查方法：在长轴基础上，将探头顺时针旋转90°，标记点朝向患者左肩。
    • 解剖结构：从心底向心尖可依次显示主动脉瓣（“米老鼠”征）、二尖瓣（“鱼口”征）、乳头肌水平及心尖水平。
    • 临床意义：全面评估左室各节段室壁运动，诊断节段性室壁运动异常（如心肌梗死）。

  • 心尖四腔心切面（Apical Four-Chamber, A4C）：

    • 扫查方法：探头置于心尖搏动最强处，标记点朝向患者左侧。
    • 解剖结构：显示左房、左室、右房、右室及二尖瓣、三尖瓣。
    • 临床意义：测量心腔大小、评估双室收缩功能（如LVEF）、观察瓣膜反流情况。

  • 心尖五腔心切面（Apical Five-Chamber, A5C）：

    • 扫查方法：在四腔心基础上，探头稍向前倾斜，显示左室流出道及主动脉瓣。
    • 临床意义：测量左室流出道（LVOT）流速，用于计算心输出量及评估主动脉瓣狭窄。

  • 剑突下四腔心切面（Subcostal Four-Chamber）：

    • 扫查方法：探头置于剑突下，标记点朝向患者左侧，声束指向左肩。
    • 临床意义：此切面不受肺气干扰，是透声条件差患者的理想替代切面，同时可观察房间隔连续性。

1.3 M型超声的应用

M型超声（Time-Motion Mode）通过单声束探测心脏结构随时间的变化，具有极高的时间分辨率。

  • 操作方法：在胸骨旁左室长轴切面，将M型取样线置于二尖瓣瓣尖水平（测量二尖瓣前叶EPSS）或腱索水平（测量左室舒张末期内径）。
  • 关键指标：
    • EPSS（E点至室间隔距离）：正常值<5mm，增大提示左室扩大或二尖瓣狭窄。
    • 室间隔厚度（IVSd）与左室后壁厚度（LVPWd）：正常均<11mm，增厚提示高血压或肥厚型心肌病。

二、核心参数测量与功能评估：从数据到临床意义

心超不仅是“看图”，更是“读数”。精准的测量是评估心脏功能的基石。

2.1 左室收缩功能评估

左室射血分数（LVEF）是评价左室收缩功能最常用的指标。

  • Simpson双平面法（推荐）：
    • 操作步骤：在心尖四腔心和二腔心切面，沿左室心内膜轮廓勾画，软件自动计算舒张末期容积（EDV）和收缩末期容积（ESV）。
    • 计算公式：\(LVEF = \frac{EDV - ESV}{EDV} \times 100\%\)
    • 正常值：50%-70%。LVEF<40%通常定义为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。
  • Teichholz法（仅作参考）：通过M型测量左室内径计算，仅适用于心脏结构正常、无节段性室壁运动异常的患者，目前已逐渐被Simpson法取代。

2.2 左室舒张功能评估

舒张功能不全往往早于收缩功能异常出现，评估需综合多参数。

  • 二尖瓣口血流频谱：
    • E峰：舒张早期充盈峰，正常值约60-100cm/s。
    • A峰：舒张晚期（心房收缩）充盈峰，正常值约40-80cm/s。
    • E/A比值：正常成人E/A > 1（年轻人可>1.5）。若E/A < 1（松弛受损）或 E/A > 2（限制性充盈），均提示舒张功能异常。
  • 组织多普勒（TDI）：测量二尖瓣环运动速度（e’），更准确反映心肌松弛能力。
    • 操作：在心尖四腔心切面，将TDI取样容积置于二尖瓣环侧壁或间隔处。
    • 指标：e’ 侧壁正常值>10 cm/s。计算 E/e’ 比值，若>14提示左室充盈压升高。

2.3 瓣膜反流定量评估

  • 反流面积法：在彩色多普勒下，测量反流束最大面积，粗略评估反流程度（<4cm²为轻度，>8cm²为重度）。
  • 近端等速表面积法（PISA法）：这是定量评估反流程度的“金标准”。
    • 原理：利用反流口近端血流汇聚的几何形态计算反流量。
    • 操作：调整彩色多普勒标尺（Nyquist Limit）至30-40cm/s，测量反流口近端血流汇聚区的半径（r）。
    • 计算公式：反流量（ERO）= \(2 \pi r^2 \times V_{max} \times \text{比例系数}\)。虽然公式复杂，但现代超声仪器多可自动计算，临床医生需理解其原理以判断结果可靠性。

三、常见病例解读与异常信号识别

3.1 高血压性心脏病（Hypertensive Heart Disease）

  • 临床背景：长期高血压导致左室后负荷增加。
  • 超声表现：
    • 结构改变：室间隔与左室后壁对称性增厚（≥11mm），左室心肌重量增加。
    • 功能改变：早期舒张功能减退（E/A < 1），晚期收缩功能通常正常（LVEF正常）。
    • 异常信号：若出现左室扩大、LVEF下降，提示已进入“高血压性心脏病伴心力衰竭”阶段。

3.2 冠心病：节段性室壁运动异常（RWMA）

  • 临床背景：冠状动脉狭窄导致心肌缺血或梗死。
  • 超声表现：
    • 定位：利用胸骨旁短轴及心尖切面，将左室壁分为16/17节段。
    • 异常信号：缺血节段表现为运动减弱（Hypokinesis）、运动消失（Akinesis）或矛盾运动（Dyskinesis）。
    • 案例：前降支（LAD）闭塞通常导致前壁、心尖部室壁运动异常；右冠状动脉（RCA）闭塞导致下壁运动异常。
    • 并发症：室壁瘤形成（局部室壁变薄、向外膨出）、室间隔穿孔（室间隔回声中断、左向右分流信号）。

3.3 扩张型心肌病（DCM）

  • 临床背景：全心扩大，收缩功能严重受损。
  • 超声表现：
    • 大：全心腔扩大，左室呈球形改变。
    • 薄：室壁普遍变薄。
    • 弱：室壁运动弥漫性减弱。
    • 低：LVEF显著降低，常<35%。
    • 异常信号：二尖瓣口血流频谱呈“小开口、大振幅”的“钻石样”改变（大心腔、小瓣口）。

3.4 二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis, MS）

  • 临床背景：多见于风湿性心脏病。
  • 超声表现：
    • M型：二尖瓣前叶呈“城垛样”改变，EF斜率减慢，前后叶同向运动。
    • 二维：瓣叶增厚、钙化，开放受限，呈“圆顶征”。
    • 多普勒：二尖瓣口血流速度增快（>1.5m/s），压差增大。
    • 定量：利用压差半降时间（PHT）法计算瓣口面积，\(Area = 220 / PHT\)。面积<1.5cm²为轻度狭窄，<1.0cm²为重度狭窄。

3.5 感染性心内膜炎（IE）

  • 临床背景：发热、菌血症，瓣膜上形成赘生物。
  • 超声表现：
    • 异常信号：瓣膜（最常见二尖瓣、主动脉瓣）上可见蓬草样、团块状回声，随瓣膜摆动，且不随心动周期消失。
    • 并发症：瓣叶穿孔（可见回声中断）、腱索断裂（连枷状瓣叶）、瓣周脓肿（瓣环处出现无回声区）。
    • 注意：对于<2mm的赘生物，经胸超声（TTE）可能漏诊，必要时需行经食管超声（TEE）。

四、进阶技巧：助力临床精准诊断

4.1 负荷超声心动图（Stress Echo）

对于静息状态下心脏结构功能正常，但疑似存在隐匿性心肌缺血的患者，负荷超声是重要工具。

  • 原理：通过运动（踏车）或药物（多巴酚丁胺）增加心脏负荷，诱发心肌缺血。
  • 判读：若某节段室壁运动在负荷状态下由正常转为异常，或原有异常加重，即为阳性，提示该区域供血冠脉存在显著狭窄。

4.2 造影超声心动图

  • 右心造影：通过静脉注射震荡后的生理盐水（微气泡），观察右心系统显影。若左心系统过早出现微气泡（>3个心动周期），提示存在心内右向左分流（如卵圆孔未闭、肺动静脉瘘）。
  • 左心造影：使用白蛋白或脂质微球造影剂（如声诺维），可清晰勾勒左室心内膜边界，尤其适用于肥胖、肺气肿患者，能显著提高LVEF测量的准确性。

4.3 三维超声心动图（3D Echo）

3D超声打破了二维平面的限制，实现了“所见即所得”。

  • 临床应用：
    • 二尖瓣病变：3D成像可从左房侧或左室侧立体观察瓣叶形态、脱垂部位及腱索断裂情况，指导外科手术方案。
    • 先天性心脏病：如房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD），3D可直观显示缺损的立体形态、大小及与周边结构关系。

五、总结

心超实践是一门“脑眼手”并用的艺术。从入门时的规范扫查、标准切面获取，到精通阶段的参数精准测量、复杂血流动力学分析，再到面对疑难病例时的综合判读，每一步都需要扎实的理论基础和大量的临床实践。掌握心脏超声检查技巧，解读常见病例与异常信号，不仅能为临床提供精准的诊断依据，更能让我们深刻理解心脏在生理及病理状态下的运行机制。希望本文能成为您心超学习之路上的有力助手，助力您在临床工作中实现更精准的诊断与治疗。