引言

心电图（ECG或EKG）是临床医学中不可或缺的诊断工具，广泛应用于心血管疾病的筛查、诊断和监测。对于医学生、护士、实习医生以及基层医疗工作者来说，快速掌握心电图基础与常见异常心电图识别技巧至关重要。本文将通过系统化的学习路径、详细的图解分析和实用技巧，帮助您高效学习心电图。我们将从基础概念入手，逐步深入到常见异常心电图的识别，并提供实际案例和练习建议。

第一部分：心电图基础入门

1.1 心电图的基本原理

心电图记录的是心脏电活动在体表的投影。心脏的电活动起源于窦房结，通过心房传导至心室，形成一个完整的电周期。心电图机通过电极捕捉这些电信号，并将其转化为波形图。

  • 关键概念：
    • P波：代表心房除极（收缩），正常时限<0.12秒，振幅<0.25mV。
    • QRS波群：代表心室除极（收缩），正常时限0.06-0.10秒。
    • T波：代表心室复极（舒张），方向通常与QRS主波一致。
    • U波：有时可见，可能与复极有关，意义尚不明确。
    • PR间期：从P波起点到QRS波起点，代表房室传导时间，正常0.12-0.20秒。
    • QT间期：从QRS起点到T波终点，代表心室除极和复极的总时间，需根据心率校正（QTc）。
    • ST段：QRS波终点到T波起点，正常应与基线平齐。

示例：正常窦性心律的心电图特征：

  • 规律的P波，每个P波后跟随一个QRS波。
  • PR间期恒定。
  • 心率60-100次/分（成人）。

1.2 心电图导联系统

标准12导联心电图包括：

  • 肢体导联（6个）：I、II、III、aVR、aVL、aVF。
  • 胸导联（6个）：V1-V6。

每个导联从不同角度观察心脏电活动。例如：

  • II导联：常用于监测心律，因为P波最明显。
  • V1导联：有助于识别右心室异常（如右束支传导阻滞）。
  • V4-V6导联：用于评估左心室问题（如心肌缺血）。

学习技巧：使用导联轴记忆法。例如，aVR导联观察右心房和右心室，aVF导联观察下壁。

1.3 心电图测量与校准

  • 标准纸速：25mm/s（1小格=0.04秒）。
  • 电压校准：1mV=10mm（1小格=0.1mV）。
  • 测量方法：使用心电图尺或软件工具测量波形时限和振幅。

练习：下载免费心电图软件（如ECG Simulator），练习测量正常波形参数。

第二部分：常见异常心电图识别技巧

2.1 心律失常

心律失常是心电图最常见的异常，分为窦性、房性、交界性和室性。

2.1.1 窦性心律失常

  • 窦性心动过速：心率>100次/分，P波形态正常。常见于运动、焦虑或发热。
  • 窦性心动过缓：心率<60次/分，P波形态正常。常见于运动员或药物影响。
  • 窦性心律不齐：PR间期恒定，但心率随呼吸变化（吸气时加快，呼气时减慢）。

识别技巧：检查P波形态和规律性。如果P波正常且规律，但心率异常，考虑窦性心律失常。

2.1.2 房性心律失常

  • 房性早搏（PAC）：提前出现的P’波，形态与窦性P波不同，后跟随正常QRS波。代偿间歇不完全。
  • 房性心动过速：心率150-250次/分，P’波可能隐藏在T波中，QRS波通常正常。
  • 心房颤动（Afib）：P波消失，代之以f波（颤动波），RR间期绝对不规则。心室率通常快而不规则。
  • 心房扑动（Aflutter）：P波消失，代之以F波（扑动波），呈锯齿状，心房率250-350次/分，心室率通常规则（2:1或3:1传导）。

案例：心房颤动心电图：

  • 导联II：可见细小的f波，RR间期完全不规则。
  • 心室率：约120次/分。
  • 识别要点：无P波，RR间期不规则。

2.1.3 交界性心律失常

  • 交界性早搏：提前出现的QRS波，前无P波或有逆行P波（II、III、aVF倒置）。
  • 交界性心动过速：心率70-130次/分，QRS波正常，无P波或逆行P波。

2.1.4 室性心律失常

  • 室性早搏（PVC）：提前出现的宽大畸形QRS波（>0.12秒），T波方向与主波相反，无P波。代偿间歇完全。
  • 室性心动过速（VT）：连续3个或以上的PVC，心率100-250次/分，QRS波宽大畸形，可能可见房室分离。
  • 心室颤动（VF）：无规律的波形，无法识别QRS波，需立即除颤。
  • 心室扑动（VFlutter）：正弦波样图形，无法区分QRS和T波。

识别技巧：宽大畸形的QRS波（>0.12秒）是室性心律失常的关键特征。注意房室分离（P波与QRS波无固定关系）在VT中常见。

2.2 传导阻滞

2.2.1 房室传导阻滞

  • 一度房室传导阻滞：PR间期>0.20秒，但每个P波后都有QRS波。
  • 二度房室传导阻滞：
    • 莫氏I型（文氏现象）：PR间期逐渐延长，直到一个P波后QRS波脱落。
    • 莫氏II型：PR间期恒定，但间歇性QRS波脱落。
  • 三度房室传导阻滞：P波与QRS波完全无关，心房率>心室率，QRS波形态取决于逸搏点位置（窄QRS为交界性，宽QRS为室性）。

案例：二度房室传导阻滞莫氏II型：

  • 导联II：P波规律出现，但每2-3个P波后有一个QRS波脱落。
  • PR间期：恒定（如0.18秒）。
  • 识别要点：QRS波脱落，但PR间期不变。

2.2.2 束支传导阻滞

  • 右束支传导阻滞（RBBB）：V1导联呈rsR’型（兔耳征），QRS波时限>0.12秒，V5-V6导联S波宽钝。
  • 左束支传导阻滞（LBBB）：V1导联呈QS或rS型，V5-V6导联R波宽钝无Q波，QRS波时限>0.12秒。
  • 左前分支阻滞（LAFB）：电轴左偏（-45°至-90°），II、III、aVF导联呈rS型，I、aVL导联呈qR型。

识别技巧：使用V1和V6导联作为关键。RBBB在V1有R’波，LBBB在V6无Q波。

2.3 心肌缺血与梗死

2.3.1 心肌缺血

  • ST段压低：水平型或下斜型压低>0.1mV，提示心内膜下缺血。
  • T波倒置：对称性深倒置T波，提示透壁性缺血。
  • U波倒置：可能提示左前降支缺血。

案例：典型心绞痛发作时心电图：

  • 导联V4-V6：ST段水平型压低0.2mV。
  • T波：倒置。
  • 发作后：ST段恢复正常。

2.3.2 心肌梗死

  • 超急性期：T波高尖，ST段抬高。
  • 急性期：ST段弓背向上抬高，病理性Q波（宽度>0.04秒，深度>1/4R波）。
  • 亚急性期：ST段逐渐回落，T波倒置。
  • 慢性期：病理性Q波持续存在。

定位：

  • 前壁：V1-V4导联。
  • 下壁：II、III、aVF导联。
  • 侧壁：I、aVL、V5-V6导联。
  • 后壁：V1-V3导联ST段压低（镜像改变）。

案例：急性下壁心肌梗死：

  • 导联II、III、aVF：ST段弓背向上抬高>0.1mV。
  • 病理性Q波：在III和aVF导联出现。
  • 识别要点：ST段抬高与导联对应区域。

2.4 其他异常

2.4.1 电解质紊乱

  • 高钾血症：T波高尖（帐篷状），PR间期延长，QRS波增宽，严重时出现正弦波。
  • 低钾血症：U波明显，T波低平或倒置，ST段压低。
  • 高钙血症：QT间期缩短。
  • 低钙血症：QT间期延长。

2.4.2 药物影响

  • 洋地黄：ST段呈鱼钩样改变（下斜型压低），QT间期缩短。
  • 胺碘酮：QT间期延长，T波低平。
  • β受体阻滞剂：心率减慢，PR间期延长。

识别技巧：结合临床用药史。例如，患者服用洋地黄后出现ST段鱼钩样改变，需考虑药物影响。

第三部分：高效学习策略与练习方法

3.1 系统化学习路径

  1. 基础阶段：掌握正常心电图参数和导联系统。使用图解教材（如《心电图图解》）。
  2. 异常识别阶段：分类学习心律失常、传导阻滞、缺血/梗死。每天分析5-10份心电图。
  3. 综合应用阶段：结合临床病例，练习快速诊断。使用在线平台（如ECG Wave-Maven）进行测试。

3.2 实用工具与资源

  • 书籍：《心电图快速入门》（作者：David M. Mirvis）、《心电图诊断学》（作者：黄宛）。
  • 在线资源：
    • ECG Wave-Maven（哈佛大学）：免费心电图病例库，带答案和解释。
    • Life in the Fast Lane (LITFL)：心电图教育网站，包含大量案例。
    • 手机应用：ECG Simulator、Cardiac Diagnosis。
  • 软件：使用Python或MATLAB模拟心电图（适合编程爱好者）。例如，用Python生成正常和异常心电图波形： “`python import numpy as np import matplotlib.pyplot as plt

# 生成正常窦性心律心电图（简化模型） def generate_normal_ecg(duration=2, sampling_rate=250):

  t = np.linspace(0, duration, int(duration * sampling_rate))
  # P波（正弦波）
  p_wave = 0.2 * np.sin(2 * np.pi * 1 * t) * np.exp(-t/0.1)
  # QRS波（高斯波）
  qrs_wave = 1.0 * np.exp(-((t - 0.5)**2) / (2 * 0.02**2))
  # T波（正弦波）
  t_wave = 0.3 * np.sin(2 * np.pi * 0.5 * (t - 1.0)) * np.exp(-(t - 1.0)/0.2)
  # 组合波形
  ecg = p_wave + qrs_wave + t_wave
  return t, ecg

# 绘制心电图 t, ecg = generate_normal_ecg() plt.figure(figsize=(10, 4)) plt.plot(t, ecg, ‘b’) plt.title(‘模拟正常窦性心律心电图’) plt.xlabel(‘时间 (秒)’) plt.ylabel(‘振幅 (mV)’) plt.grid(True) plt.show() “` 这段代码生成一个简化的心电图波形，帮助理解波形组成。实际心电图更复杂，但此模型可用于教学。

3.3 练习与测试

  • 每日练习：从简单案例开始，逐步增加难度。记录错误并分析原因。
  • 小组学习：与同学或同事讨论疑难心电图，分享识别技巧。
  • 模拟考试：使用在线题库（如Medscape心电图测试）评估水平。

3.4 常见错误与避免方法

  • 错误1：忽略导联校准。确保纸速和电压标准。
  • 错误2：混淆P波和T波。注意形态和时限。
  • 错误3：误判ST段改变。结合多个导联分析，避免孤立判断。
  • 错误4：忽略临床背景。心电图需结合患者症状、病史和体征。

第四部分：进阶技巧与临床整合

4.1 快速识别心律失常的“三步法”

  1. 看心率：计算RR间期，确定心率范围。
  2. 看节律：检查P波和QRS波的规律性。
  3. 看波形：分析P波、QRS波、ST段和T波的形态。

示例：快速诊断心房颤动：

  • 步骤1：心率快而不规则（RR间期不等）。
  • 步骤2：无P波，f波可见。
  • 步骤3：QRS波通常正常。

4.2 缺血性心电图的“镜像改变”

  • 后壁心肌梗死：V1-V3导联ST段压低（镜像抬高），V7-V9导联ST段抬高。
  • 右室梗死：V4R导联ST段抬高（需加做右胸导联）。

案例：急性后壁心肌梗死：

  • 常规导联：V1-V3 ST段压低0.2mV。
  • 加做V7-V9：ST段抬高>0.1mV。
  • 识别要点：镜像改变提示后壁受累。

4.3 结合临床场景

  • 胸痛患者：优先排除ST段抬高型心肌梗死（STEMI），需立即处理。
  • 晕厥患者：检查有无长QT间期、Brugada波或室性心动过速。
  • 心悸患者：评估心律失常类型，区分良恶性。

示例：年轻患者心悸，心电图显示宽QRS波心动过速：

  • 鉴别诊断：室性心动过速 vs. 室上性心动过速伴差异性传导。
  • 关键点：房室分离、心室夺获、融合波支持VT。
  • 临床行动：若怀疑VT，按VT处理（如电复律）。

第五部分：总结与建议

掌握心电图需要时间和实践。通过系统学习基础、分类练习异常心电图、使用工具和资源，并结合临床整合，您可以快速提升识别技巧。记住，心电图是临床工具，必须结合患者整体情况分析。建议每天花30分钟练习，持续1-2个月，您将显著提高诊断能力。

最终建议：

  • 从正常心电图开始，逐步过渡到异常。
  • 多看多练，积累经验。
  • 保持好奇心，不断学习新知识。

通过本文的指导，希望您能高效掌握心电图基础与常见异常心电图识别技巧，为临床工作打下坚实基础。