压疮（又称压力性损伤）是临床护理中常见且棘手的问题，尤其在长期卧床、行动不便或营养状况不佳的患者中高发。它不仅增加患者痛苦、延长住院时间，还可能引发感染、败血症等严重并发症，显著增加医疗成本。因此，在临床教学查房中，系统性地探讨压疮的预防与处理策略，是提升护理质量、保障患者安全的关键环节。本文将从压疮的基础知识、风险评估、预防措施、临床常见问题及处理方法、教学查房的组织与实施等方面，结合最新临床指南和循证实践，提供一份详尽的指导。

一、 压疮的基础知识与风险评估

1. 压疮的定义与分期

压疮是由于局部组织长期受压，导致血液循环障碍，组织缺血缺氧、营养不良而引起的软组织坏死和溃烂。根据国际NPUAP（国家压疮咨询委员会）2019年更新的分类系统，压疮分为以下阶段：

  • 1期：皮肤完整，出现指压不变白的红斑（通常在骨隆突处）。
  • 2期：部分皮层缺失，表现为浅表开放性溃疡或水疱。
  • 3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱或肌肉暴露。
  • 4期：全层皮肤和组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉暴露。
  • 不可分期：全层皮肤和组织缺失，但溃疡基底被腐肉（黄色、棕褐色、黑色）或焦痂（棕褐色、黑色）覆盖，无法确定实际深度。
  • 深部组织损伤：皮肤完整或不完整，局部区域持续指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色，可能伴有疼痛、温度变化或组织硬度改变。

举例：一位78岁长期卧床的脑卒中患者，骶尾部皮肤完整但呈深红色，指压后颜色不变白，这属于深部组织损伤期，需立即干预以防恶化。

2. 压疮的风险评估工具

有效的预防始于准确的风险评估。常用工具包括：

  • Braden量表：评估感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦/剪切力6个维度，总分23分，≤18分提示有风险，≤12分提示高风险。
  • Norton量表：评估一般状况、精神状态、活动能力、失禁、移动能力5个维度，总分20分，≤14分提示有风险。
  • Waterlow量表：评估体型、皮肤类型、性别、年龄、营养状况、运动能力、失禁、药物、手术/创伤、特殊风险等，总分≥10分提示有风险。

教学查房重点：在查房中，应演示如何使用Braden量表对患者进行评估，并讨论不同评分对应的干预措施。例如，一位评分12分的患者（高风险），需启动每2小时翻身计划，并使用减压床垫。

二、 压疮的预防措施

预防是压疮管理的核心，占护理工作的80%以上。根据“压力、剪切力、摩擦力、潮湿、营养、移动能力”六大风险因素，制定综合预防策略。

1. 减压与体位管理

  • 定时翻身：对于高风险患者，每2小时翻身一次，使用30°侧卧位（避免90°侧卧，以减少骨突处压力）。可使用翻身钟或电子提醒系统。
  • 减压支撑面：使用动态减压床垫（如气垫床、交替压力床垫）或静态减压垫（如泡沫垫、凝胶垫）。对于高风险患者，推荐使用气垫床。
  • 避免剪切力和摩擦力：抬高床头不超过30°，使用床单转移技术（如使用床单拖动患者，而非直接拉拽），保持床单平整无皱褶。

举例：一位髋部骨折术后患者，使用Braden评分15分（中风险）。护理团队制定计划：每2小时协助翻身，使用30°侧卧位；床头抬高不超过30°；使用气垫床；转移患者时使用床单辅助，避免直接拖拽。

2. 皮肤护理与潮湿管理

  • 保持皮肤清洁干燥：每日用温水和温和清洁剂清洁皮肤，避免用力擦拭。对于失禁患者，及时清理并使用皮肤保护剂（如氧化锌软膏）。
  • 避免过度潮湿：使用吸水性好的护理垫，及时更换。对于大便失禁患者，考虑使用造口袋或粪便收集装置。
  • 定期检查皮肤：每日至少检查一次骨突处（骶尾、足跟、肘部、肩胛等），观察颜色、温度、完整性。

举例：一位糖尿病患者合并尿失禁，骶尾部皮肤潮湿。护理措施：每次失禁后立即用温水清洗，涂抹氧化锌软膏形成保护膜；使用高吸水性护理垫，每2小时更换一次；每日检查骶尾皮肤，发现早期红斑立即干预。

3. 营养支持

  • 评估营养状况：使用营养风险筛查工具（如NRS-2002），关注白蛋白、前白蛋白、体重指数（BMI）。
  • 个性化营养计划：保证充足热量（30-35 kcal/kg/day）和蛋白质（1.2-1.5 g/kg/day）。对于吞咽困难患者，使用增稠剂或鼻饲。
  • 补充关键营养素：维生素C、锌、精氨酸等有助于伤口愈合。

举例：一位80岁胃癌术后患者，Braden评分14分，白蛋白28 g/L（偏低）。营养师会诊后，制定方案：每日口服营养补充剂（含高蛋白、维生素C、锌），目标热量2000 kcal，蛋白质80 g；同时监测体重和白蛋白变化。

4. 患者与家属教育

  • 教育内容：解释压疮风险、翻身重要性、皮肤检查方法、营养需求。
  • 教育方式：使用图片、视频、示范，鼓励患者和家属参与护理计划。

举例：在查房中，护士向家属演示如何为卧床患者翻身，并解释每2小时翻身的原因。家属学会后，可在夜间协助翻身，减轻护士负担。

三、 临床常见问题及处理方法

在临床中，即使采取预防措施，压疮仍可能发生。以下是常见问题及处理策略。

问题1：压疮分期错误，导致处理不当

原因：护士对分期标准理解不深，尤其是深部组织损伤和不可分期压疮的鉴别。 处理方法：

  • 加强培训：通过查房案例讨论，对比不同分期的图片和描述。
  • 使用标准化工具：结合NPUAP指南，使用压疮评估表记录分期、大小、渗液、坏死组织等。
  • 多学科会诊：对于复杂病例，邀请伤口护理专家、医生共同评估。

举例：一位患者骶尾部有黑色焦痂，护士误判为4期压疮。查房中，伤口护理专家指出，焦痂下可能为深部组织损伤，需先清创再评估。团队学习后，统一了评估流程：先用生理盐水湿润焦痂，轻柔去除松动部分，暴露基底，再准确分期。

问题2：压疮感染，出现红肿、渗液、异味

原因：局部卫生不良、免疫力低下、未及时处理早期感染迹象。 处理方法：

  • 感染评估：观察红肿范围、渗液性质（脓性、血性）、体温、白细胞计数。必要时做细菌培养。
  • 局部处理：根据感染程度选择敷料。轻度感染使用银离子敷料（如爱银康）；中度感染使用含碘敷料（如卡地碘）；重度感染需全身抗生素治疗。
  • 全身支持：加强营养、控制血糖（糖尿病患者）、治疗原发病。

举例：一位糖尿病患者足跟部2期压疮，出现红肿、黄色渗液、异味。查房中，团队决定：每日用生理盐水清洗后，使用银离子敷料覆盖；监测血糖（控制在8-10 mmol/L）；口服抗生素（根据培养结果）。一周后感染控制，渗液减少。

问题3：压疮愈合缓慢，反复发作

原因：持续受压、营养不足、感染未控制、患者依从性差。 处理方法：

  • 重新评估风险：检查翻身计划执行情况、减压设备使用是否正确。
  • 优化伤口护理：根据伤口床情况选择敷料。对于肉芽组织生长缓慢的伤口，使用生长因子敷料（如重组人表皮生长因子凝胶）。
  • 多学科协作：营养师调整饮食，康复师指导体位转移，医生治疗基础疾病。

举例：一位脊髓损伤患者骶尾部3期压疮，愈合2周无进展。查房中发现：夜间翻身不及时（护士人手不足）。解决方案：引入翻身提醒系统，增加夜间巡视；营养师增加蛋白质摄入至1.5 g/kg/day；使用藻酸盐敷料吸收渗液，促进肉芽生长。一个月后，伤口缩小50%。

问题4：患者疼痛管理不足

原因：压疮换药、翻身时疼痛未被充分重视，影响患者配合。 处理方法：

  • 疼痛评估：使用数字评分法（NRS）或面部表情量表，记录换药前后疼痛评分。
  • 换药技巧：使用无痛换药技术，如先用生理盐水浸湿敷料再揭除，避免干撕；使用局部麻醉药膏（如利多卡因凝胶）。
  • 药物镇痛：根据疼痛程度，使用非甾体抗炎药或阿片类药物。

举例：一位老年患者2期压疮换药时疼痛剧烈（NRS 8分）。查房中，护士学习：换药前30分钟涂抹利多卡因凝胶；揭除敷料时用生理盐水充分浸湿；换药后给予口服布洛芬。患者疼痛评分降至3分，配合度提高。

四、 教学查房的组织与实施

教学查房是提升团队能力的有效方式，需精心设计。

1. 查房前准备

  • 病例选择：选择典型病例，如高风险患者、已发生压疮的患者、复杂伤口患者。
  • 资料收集：整理患者病历、Braden评分、伤口照片、护理记录。
  • 设定目标：明确查房重点，如“如何预防高风险患者压疮”或“处理3期压疮的常见问题”。

2. 查房流程（以1小时为例）

  • 床边评估（15分钟）：团队共同评估患者，演示翻身、皮肤检查、伤口评估。
  • 讨论环节（30分钟）：
    • 案例分析：分享病例，讨论风险因素、预防措施的有效性。
    • 问题引导：提出问题，如“如果患者拒绝翻身怎么办？”“如何选择敷料？”
    • 知识更新：分享最新指南（如NPUAP 2019指南）或研究证据。
    • 角色扮演：模拟家属教育或换药过程。
  • 总结与行动计划（15分钟）：总结关键点，制定改进措施，分配任务。

3. 教学技巧

  • 使用视觉辅助：展示压疮分期图片、敷料样品、减压设备。
  • 鼓励互动：提问护士、医生、营养师，促进多学科交流。
  • 反馈与跟进：查房后，跟踪改进措施执行情况，下次查房回顾效果。

举例：一次教学查房针对一位4期压疮患者。床边评估后，团队讨论：为什么压疮发展到4期？预防措施哪里失效？如何处理当前伤口？讨论中，护士分享了翻身记录，发现夜间执行率仅60%。团队决定：增加夜间护士，使用电子翻身提醒系统。一个月后，该患者压疮未再恶化，新发压疮率下降。

五、 最新进展与循证实践

1. 新技术应用

  • 智能监测设备：如压力分布传感器床垫，实时监测压力点，提醒翻身。
  • 远程伤口管理：通过手机APP上传伤口照片，专家远程指导。
  • 生物敷料：如含银敷料、胶原蛋白敷料，促进愈合。

2. 循证指南更新

  • NPUAP 2019指南：强调深部组织损伤的早期识别，推荐使用30°侧卧位。
  • WHO压疮预防指南：强调多学科团队合作，营养干预的重要性。

3. 质量改进项目

  • PDCA循环：计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Act），持续改进压疮预防流程。
  • 数据监测：每月统计压疮发生率、分期分布、愈合时间，分析趋势。

举例：某医院开展“零压疮”项目，使用智能床垫监测压力，结合Braden评分和营养支持。一年后，压疮发生率从8%降至2%，高风险患者压疮发生率从15%降至5%。

六、 总结

压疮的预防与处理是临床护理的核心技能，需要系统性、多学科协作和持续学习。在教学查房中，通过案例分析、床边演示、讨论互动，可以有效提升团队能力。关键点包括：

  • 预防优先：准确评估风险，实施减压、皮肤护理、营养支持。
  • 及时处理：正确分期，根据伤口情况选择敷料，控制感染。
  • 团队合作：医生、护士、营养师、康复师共同参与。
  • 持续改进：利用查房反馈，优化流程，应用新技术。

通过以上策略，临床团队可以显著降低压疮发生率，提高患者生活质量，减轻医疗负担。教学查房不仅是知识传递，更是实践反思和团队成长的平台。