引言

异位妊娠（Ectopic Pregnancy）是一种常见的妇科急症，指的是受精卵在子宫腔外着床和发育的过程。最常见的异位妊娠部位是输卵管，约占所有异位妊娠的95%。其他部位包括卵巢、腹腔和宫颈等。异位妊娠是孕早期孕妇死亡的主要原因之一，因此早期识别和及时处理至关重要。

根据世界卫生组织的统计，异位妊娠约占所有妊娠的1-2%，但其导致的死亡率却占孕早期死亡的6-16%。这种疾病之所以危险，是因为随着胚胎的生长，可能导致异位部位的破裂和大出血，危及患者生命。通过本案例分析，我们将深入探讨异位妊娠的早期识别、紧急处理策略以及预防措施。

案例背景

患者基本信息

  • 姓名：李女士（化名）
  • 年龄：29岁
  • 孕产史：G2P1（怀孕2次，分娩1次）
  • 既往史：2年前因盆腔炎性疾病接受过治疗，无其他重大疾病史
  • 避孕方式：无规律避孕

主诉与现病史

患者因”停经42天，下腹痛伴阴道不规则出血3天”就诊。末次月经时间为2023年10月1日，10月13日有性生活史。10月25日开始出现少量阴道出血，呈暗红色，伴有轻微下腹坠痛。患者自测尿妊娠试验阳性，未引起足够重视。10月30日腹痛加剧，呈撕裂样，伴有肛门坠胀感和头晕乏力，遂急诊入院。

初步检查

  • 生命体征：血压90/60mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，体温37.2℃
  • 妇科检查：宫颈举痛明显，后穹窿饱满触痛，子宫稍大，右侧附件区可触及约5cm包块，压痛明显
  • 辅助检查：
    • 血HCG：1580 mIU/mL
    • 超声检查：子宫内膜增厚约1.2cm，未见宫内孕囊；右侧附件区可见3.8×3.2cm混合回声包块，盆腔可见3.0cm液性暗区

早期识别的重要性

临床表现的识别

异位妊娠的早期识别依赖于对典型症状的敏锐观察。本案例中，患者出现了以下关键症状：

  1. 停经史：所有育龄期女性出现停经时都应首先排除妊娠，包括异位妊娠。本例患者停经42天，这是重要的警示信号。
  2. 腹痛：异位妊娠的腹痛通常表现为一侧下腹隐痛或酸痛感，可能伴有肛门坠胀感。当发生破裂时，疼痛会突然加剧，呈撕裂样。
  3. 阴道出血：通常表现为少量、暗红色或褐色的不规则出血，这与正常月经不同。
  4. 其他症状：如头晕、乏力、晕厥等，提示可能有内出血和休克前期表现。

辅助检查的关键作用

血清HCG检测

血清β-HCG水平的动态监测是诊断异位妊娠的重要手段。正常宫内妊娠时，HCG水平每48小时至少增长66%以上。而异位妊娠时，HCG增长缓慢或下降。本例患者初次HCG为1580 mIU/mL，48小时后复查为1850 mIU/mL，增长率为17%，远低于正常水平。

超声检查

经阴道超声是诊断异位妊娠的首选影像学方法。诊断标准包括：

  • 宫内未见孕囊
  • 附件区可见孕囊、胚芽或原始心管搏动（直接征象）
  • 2-3周前HCG阳性而宫内未见孕囊（间接征象）
  • 盆腔积液（提示可能有破裂出血）

本例患者超声显示右侧附件区混合回声包块，结合HCG水平和临床症状，高度提示异位妊娠。

后穹窿穿刺

对于有内出血可疑的患者，阴道后穹窿穿刺是快速诊断方法。抽出不凝血提示腹腔内出血，是手术探查的指征。本例患者穿刺抽出2ml暗红色不凝血，立即决定急诊手术。

早期识别的临床意义

早期识别异位妊娠可以：

  1. 避免破裂：在破裂前进行干预，可避免大出血和休克
  2. 保留生育功能：早期治疗可采用保守性手术或药物治疗，保留输卵管功能 3.异位妊娠破裂后死亡率是未破裂的10倍以上
  3. 减少并发症：避免粘连、慢性盆腔痛等后遗症

紧急处理策略

评估与稳定患者

当异位妊娠破裂时，首要任务是稳定患者生命体征：

  1. 立即建立静脉通道：至少两条大口径静脉通路（18G或更大）
  2. 液体复苏：快速输注晶体液（生理盐水或乳酸林格氏液）
  3. 交叉配血：立即准备输血，至少准备4单位红细胞和血浆
  4. 监测生命体征：持续心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度
  5. 吸氧：维持血氧饱和度在95%以上

手术治疗

急诊手术指征

  • 生命体征不稳定（收缩压<90mmHg，心率>110次/分）
  • 腹腔内出血明显（后穹窿穿刺阳性）
  • 输卵管破裂或即将破裂的证据
  • 药物治疗禁忌或失败

手术方式选择

  1. 腹腔镜手术（首选）

    • 输卵管切除术：适用于无生育要求或输卵管破坏严重者
    • 输卵管切开取胚术：适用于有生育要求、输卵管未破裂或破裂口较小者

  2. 开腹手术

    • 适用于血流动力学不稳定、腹腔镜手术禁忌或技术条件受限时
    • 手术方式同样包括输卵管切除或切开取胚

本案例手术过程

患者入院后立即行急诊腹腔镜手术。术中见：

  • 腹腔内积血约800ml
  • 右侧输卵管壶腹部膨大，约4×3cm，表面呈紫蓝色，未破裂
  • 左侧输卵管外观正常

手术方式：右侧输卵管切开取胚术

  • 在输卵管膨大部位纵行切开1.5cm
  • 完整清除妊娠组织，电凝止血
  • 切口自然对合，未缝合
  • 冲洗腹腔，吸净积血

术后病理：输卵管妊娠组织 术后HCG监测：术后第1天降至580 mIU/mL，第3天降至120 mI