引言

异位妊娠（Ectopic Pregnancy），俗称宫外孕，是指受精卵在子宫腔以外的部位着床发育，是妇产科常见的急腹症之一。其发病率约占所有妊娠的1%-2%，但却是孕早期孕妇死亡的主要原因之一。在中医教学查房中，异位妊娠是一个极具教学价值的案例，因为它不仅考验医师对急腹症的快速识别能力，更提供了探讨中西医结合治疗方案的绝佳平台。中医将其归为“妊娠腹痛”、“癥瘕”、“血瘀”等范畴，强调“急则治其标，缓则治其本”的原则。本文将通过详细的辨证分析和治疗策略，帮助临床医师掌握辨识急腹症信号的技巧，并深入探讨中西医结合的优化方案。

一、 异位妊娠的病因病机与临床表现

1. 中医病因病机

中医认为，异位妊娠的根本病机在于“瘀阻胞脉，胎孕异位”。具体而言，可分为以下几个方面：

  • 气滞血瘀：情志不畅或寒邪侵袭，导致气血运行不畅，胞脉受阻，受精卵无法正常运达子宫。
  • 肾气亏虚：肾主生殖，若肾气不足，推动无力，亦可导致胎孕异位。
  • 湿热下注：素体湿热或感染邪毒，阻滞气机，形成瘀热互结之证。

2. 临床分期与表现

异位妊娠的临床过程可分为未破损期、已破损期（又分休克型、不稳定型、包块型）。

  • 未破损期：患者可能仅有轻微的下腹一侧隐痛或胀痛，或伴有早孕反应，易被忽视。
  • 已破损期（急腹症信号）：
    • 腹痛：突发性下腹撕裂样疼痛，是输卵管破裂的典型信号。
    • 阴道流血：常表现为不规则阴道流血，量少，色暗红。
    • 晕厥与休克：腹腔内出血刺激膈肌可引起肩胛部放射痛；出血量多时，出现面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝等休克症状。

二、 如何辨识急腹症信号：中医四诊合参

在教学查房中，重点在于如何透过现象看本质，快速识别危重信号。

1. 望诊

  • 望神色：观察患者面色是否苍白，神志是否清楚。若面色㿠白，冷汗淋漓，多为气随血脱之危候。
  • 望舌象：舌质多紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或黄腻。若舌质淡白无华，提示气血大伤。

2. 闻诊

  • 听声音：患者因疼痛可能呻吟，若声音低微，则提示正气虚弱。
  • 嗅气味：一般无特殊气味，若有感染迹象，可有异味。

3. 问诊（关键步骤）

  • 问停经史：多数患者有6-8周停经史，但需注意部分患者将异位妊娠的不规则流血误认为月经。
  • 问腹痛性质：
    • 隐痛/坠痛：多为未破损或陈旧性宫外孕。
    • 撕裂样剧痛：提示输卵管破裂，需立即处理。
    • 肛门坠胀感：提示腹腔内出血积聚于子宫直肠陷凹，是盆腔积液的重要信号。
  • 问阴道流血：量、色、质。

4. 切诊

  • 切脉：
    • 弦滑脉：多见于未破损期，提示妊娠且有瘀滞。
    • 细数脉：见于破损后出血量多，气阴两伤。
    • 沉细欲绝或芤脉：见于休克型，提示气血暴脱，危在旦夕。
  • 腹部触诊：
    • 压痛与反跳痛：下腹压痛、反跳痛明显，提示腹膜刺激征。
    • 移动性浊音：腹部叩诊若出现移动性浊音阳性，提示腹腔内有大量积血，需紧急手术。

三、 中西医结合治疗方案探讨

中西医结合治疗异位妊娠是目前临床推崇的优选方案，特别是对于未破裂型或病情稳定的患者，保留输卵管功能的成功率较高。

1. 西医治疗策略

  • 期待疗法：适用于血HCG较低（<1000mIU/mL）、下降趋势好、无胎心搏动且无腹痛的患者。
  • 药物保守治疗：首选甲氨蝶呤（MTX）。
    • 机制：抑制滋养细胞生长，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。
    • 适用标准：无药物禁忌症，输卵管未破裂，血HCG<2000mIU/mL，无胎心搏动。
  • 手术治疗：
    • 腹腔镜手术：首选。可行输卵管切开取胚术（保留输卵管）或输卵管切除术（适用于无生育要求或输卵管破坏严重者）。
    • 开腹手术：适用于腹腔内出血多、休克、或盆腔粘连严重的患者。

2. 中医辨证论治（核心环节）

中医治疗的核心在于“活血化瘀，杀胚消癥”，但需根据病情分期调整。

A. 未破损期（稳定期）

治法：活血化瘀，消癥杀胚。 代表方剂：宫外孕II号方（山西医科大学第一医院经验方）。 组成：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。 方解：

  • 丹参、赤芍、桃仁：活血化瘀，改善微循环。
  • 三棱、莪术：破血消癥，软坚散结，有助于杀死胚胎并促进包块吸收。 配合用药：可加用紫草、蜈蚣等加强杀胚作用。

B. 已破损期 - 休克型（急症期）

治法：回阳救逆，益气固脱，佐以活血化瘀。 代表方剂：生脉散合参附汤加减。 组成：人参、麦冬、五味子、附子。 注意：此期病情危重，必须中西医结合抢救。先以西医手术止血或抗休克为主，待病情稳定后，中医辅助善后。

C. 已破损期 - 不稳定型（包块型）

治法：活血化瘀，消癥散结。 代表方剂：宫外孕I号方加减。 组成：丹参、赤芍、桃仁。 加减：若包块形成，加三棱、莪术；若腹痛明显，加元胡、乳香、没药。

3. 中西医结合的优势

  • 协同增效：MTX杀胚作用确切，但副作用大，且包块吸收慢。中药活血化瘀可促进MTX代谢产物的排出，加速包块吸收，减少输卵管粘连。
  • 保留生育功能：对于有生育要求的患者，中药改善盆腔血液循环，有助于恢复输卵管功能，提高再次宫内妊娠率。

四、 教学查房中的病例分析实例

为了更直观地说明，我们构建一个典型的教学查房病例：

患者：李某，女，28岁。 主诉：停经45天，下腹隐痛3天，加剧1小时。 现病史：平素月经规律，末次月经3月10日。4月25日出现少量阴道流血，色暗红，未重视。今日晨起突发右下腹撕裂样疼痛，伴肛门坠胀，头晕乏力。 查体：

  • 生命体征：BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 22次/分。
  • 中医四诊：面色苍白，冷汗出，舌质淡紫，苔薄白，脉细数无力。
  • 妇科检查：宫颈举痛明显，后穹窿饱满触痛，右附件区压痛反跳痛明显。
  • 辅助检查：
    • 尿HCG：阳性（+）。
    • 血HCG：1800 mIU/mL。
    • B超：右附件区混合回声包块（约3.5cm*3.0cm），盆腹腔积液（深约4.0cm）。

辨证分析：

  1. 辨病：根据停经史、腹痛、HCG阳性及B超结果，诊断为异位妊娠（已破损期，不稳定型/休克前期）。
  2. 辨证：患者突发剧痛，面色苍白，脉细数，为瘀血阻络，络伤血溢，气随血脱之象。虽有休克征兆，但血压尚能维持，属不稳定型，急需抢救。

治疗方案：

  1. 急救处理：
    • 绝对卧床休息，避免用力排便、咳嗽等增加腹压的动作。
    • 建立静脉通道，快速补液，备血。
    • 急查血常规、凝血功能。
  2. 西医治疗：
    • 考虑血HCG值较高，且有活动性出血迹象，建议行腹腔镜探查术。术中视情况行输卵管切开取胚术。
    • 若患者强烈要求保守治疗，需严密监测，随时准备手术。给予甲氨蝶呤（MTX）50mg/m²单次肌注。
  3. 中医治疗（术后或保守期间）：
    • 急则治标：若出血多，急予独参汤或参麦注射液益气固脱。
    • 缓则治本：待病情稳定，腹痛减轻，给予宫外孕I号方加减：
      • 丹参15g，赤芍15g，桃仁10g，三棱6g，莪术6g，党参15g，黄芪20g。
      • 方义：丹参、赤芍、桃仁活血化瘀；三棱、莪术消癥散结；党参、黄芪扶助正气，防攻伐太过。
  4. 随访：
    • 每周监测血HCG直至正常。
    • 术后1个月复查B超观察盆腔包块吸收情况。
    • 指导患者下次备孕前进行输卵管造影检查。

五、 护理与康复指导

在教学查房中，护理配合也是重要一环。

  1. 病情观察：
    • 严密监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏。
    • 观察腹痛性质、程度及阴道流血量。
    • 注意患者面色及神志变化，警惕休克发生。
  2. 饮食调护：
    • 未破损期/术后：饮食宜清淡、易消化且富有营养，如瘦肉粥、鸡蛋羹，忌食生冷、辛辣、油腻之物，以免助湿生热或损伤脾胃。
    • 包块型：可适当食用具有活血化瘀作用的食物，如山楂、黑木耳等。
  3. 情志护理：
    • 患者常因担心生育功能及生命安全而焦虑。医护人员应耐心解释病情，消除恐惧心理，保持情绪舒畅，有利于气血调和，促进康复。
  4. 健康教育：
    • 治疗期间严禁性生活，保持大便通畅，避免增加腹压。
    • 做好计划生育宣传，减少盆腔炎发生，从而降低异位妊娠风险。

六、 结语

异位妊娠的中医教学查房不仅是对临床技能的考核，更是对中西医结合思维的培养。通过细致的四诊合参，我们可以敏锐捕捉急腹症的信号，判断病情的轻重缓急。在治疗上，西医手术和药物治疗解决了“病灶”和“急症”，而中医辨证论治则在改善症状、促进康复、保留生育功能方面发挥了独特优势。掌握这种综合诊疗模式，是每一位妇产科医师保障女性生殖健康的重要途径。