引言

用药安全是医疗保健系统中至关重要的环节，用药错误可能导致患者伤害甚至死亡。根据世界卫生组织（WHO）的数据，全球范围内因用药错误导致的伤害事件每年造成数十亿美元的经济损失，并严重影响患者健康。用药审核作为用药安全的核心环节，通过系统化的步骤和知识掌握，可以有效识别和预防潜在的用药错误。本文将详细阐述用药审核的关键步骤、相关知识要点，并通过实际案例说明如何避免用药错误，从而提升用药安全。

一、用药审核的基本概念与重要性

1.1 用药审核的定义

用药审核（Medication Review）是指由医疗专业人员（如药师、医生或护士）对患者的用药情况进行全面、系统的评估，以确保用药的合理性、安全性和有效性。审核内容包括药物选择、剂量、给药途径、用药时间、药物相互作用、患者依从性等。

1.2 用药审核的重要性

  • 预防用药错误：通过审核可以发现处方中的错误，如剂量过高、药物相互作用等。
  • 优化治疗效果：确保药物选择适合患者的具体情况，提高治疗效果。
  • 减少不良反应：识别和避免潜在的药物不良反应。
  • 节约医疗成本：避免不必要的药物使用，减少因用药错误导致的额外医疗支出。

1.3 用药错误的常见类型

  • 处方错误：医生开具的处方存在错误，如剂量错误、药物选择不当。
  • 调配错误：药师在调配药物时出现的错误，如发错药、剂量错误。
  • 给药错误：护士或患者在给药过程中出现的错误，如给药时间错误、途径错误。
  • 监测错误：未及时监测药物疗效和不良反应。

二、用药审核的关键步骤

2.1 收集患者信息

主题句：全面收集患者信息是用药审核的基础，确保审核的准确性。

  • 患者基本信息：年龄、性别、体重、过敏史、妊娠状态等。
  • 疾病史：当前疾病、既往病史、家族史。
  • 用药史：当前用药（包括处方药、非处方药、中草药、保健品）、既往用药史、药物过敏史。
  • 实验室检查结果：肝肾功能、电解质水平、血常规等。
  • 社会因素：吸烟、饮酒、饮食习惯、经济状况、依从性等。

示例：一位65岁男性患者，因高血压就诊，医生开具了硝苯地平缓释片。药师在审核时发现患者有糖尿病史，且正在服用二甲双胍。药师进一步询问得知患者有轻度肾功能不全（eGFR 45 mL/min/1.73m²）。这些信息对于审核用药至关重要。

2.2 审核处方/用药方案

主题句：审核处方时需关注药物选择、剂量、给药途径、用药时间等关键要素。

  • 药物选择：是否符合疾病诊断和指南推荐？是否存在更优选择？
  • 剂量：是否根据患者年龄、体重、肝肾功能调整？是否在治疗窗内？
  • 给药途径：是否适合患者情况（如吞咽困难患者避免口服片剂）？
  • 用药时间：是否考虑药物吸收、代谢特点（如他汀类药物建议睡前服用）？
  • 疗程：是否合理？过长或过短均可能影响疗效。

示例：审核一位心力衰竭患者的用药方案：地高辛0.125mg qd，呋塞米20mg bid，螺内酯20mg qd，依那普利5mg qd。审核发现：

  • 地高辛剂量合理，但需监测血药浓度（治疗窗0.5-2 ng/mL）。
  • 呋塞米bid给药可能更适合控制夜间水肿，但需监测电解质。
  • 螺内酯与依那普利联用需警惕高钾血症，建议定期监测血钾。

2.3 评估药物相互作用

主题句：药物相互作用是用药错误的常见原因，需系统评估。

  • 药代动力学相互作用：影响药物吸收、分布、代谢、排泄（如CYP450酶抑制剂/诱导剂）。
  • 药效学相互作用：协同作用（增强疗效或毒性）或拮抗作用（减弱疗效）。
  • 特殊人群：老年人、儿童、孕妇、肝肾功能不全者更易发生相互作用。

示例：患者同时服用华法林（抗凝药）和胺碘酮（抗心律失常药）。胺碘酮是CYP2C9抑制剂，可增强华法林的抗凝作用，增加出血风险。审核时应建议：

  • 监测INR值，调整华法林剂量。
  • 考虑替代药物（如决奈达隆）。
  • 患者教育：观察出血迹象（牙龈出血、黑便等）。

2.4 评估不良反应与禁忌症

主题句：识别潜在不良反应和禁忌症是用药安全的核心。

  • 常见不良反应：根据药物类别和患者特点评估。
  • 禁忌症：绝对禁忌（如妊娠期禁用某些药物）和相对禁忌（需权衡利弊）。
  • 患者个体因素：过敏史、遗传因素（如HLA-B*1502与卡马西平过敏）。

示例：审核一位哮喘患者使用普萘洛尔（β受体阻滞剂）。普萘洛尔可能诱发支气管痉挛，加重哮喘。审核时应：

  • 避免使用非选择性β受体阻滞剂。
  • 如需使用β受体阻滞剂，选择高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔），并密切监测呼吸功能。

2.5 评估患者依从性

主题句：患者依从性直接影响用药效果，需在审核中评估。

  • 依从性评估方法：直接询问、用药日记、药片计数、电子监测等。
  • 影响因素：用药方案复杂性、副作用、经济因素、认知障碍等。
  • 提高依从性策略：简化方案、使用长效制剂、提供用药教育、设置提醒等。

示例：审核一位老年痴呆患者的用药方案，发现患者同时服用7种药物，每日需服药4次。审核后建议：

  • 将药物整合为每日1-2次给药（如使用复方制剂）。
  • 使用分药盒或电子提醒设备。
  • 家属参与监督用药。

2.6 制定干预措施与随访计划

主题句：审核后需制定具体干预措施和随访计划，确保用药安全。

  • 干预措施：调整剂量、更换药物、停药、增加监测等。
  • 随访计划：确定随访时间、监测指标（如血压、血糖、血药浓度）。
  • 患者教育：提供用药指导、不良反应识别、生活方式建议。

示例：审核一位使用华法林的患者，INR值波动较大。干预措施：

  • 调整华法林剂量，从5mg降至3.75mg。
  • 增加维生素K摄入的稳定性（避免大量摄入绿叶蔬菜）。
  • 随访计划：每周监测INR，直至稳定后改为每月一次。
  • 患者教育：避免使用NSAIDs（如布洛芬），观察出血迹象。

三、用药审核的知识要点

3.1 药物代谢动力学（PK）与药物效应动力学（PD）

  • 吸收：首过效应、食物影响（如阿仑膦酸钠需空腹服用）。
  • 分布：蛋白结合率（如华法林与白蛋白结合，低蛋白血症患者游离药物增加）。
  • 代谢：肝药酶（CYP450）多态性（如CYP2C19慢代谢者使用氯吡格雷效果差）。
  • 排泄：肾功能不全时需调整剂量（如万古霉素根据肌酐清除率调整）。

3.2 特殊人群用药

  • 老年人：肝肾功能下降，易发生药物蓄积（如地高辛需减量）。
  • 儿童：按体重或体表面积计算剂量，避免使用成人剂型。
  • 孕妇：FDA妊娠分级（A-X），避免致畸药物（如异维A酸）。
  • 肝肾功能不全：根据eGFR或Child-Pugh分级调整剂量。

3.3 药物相互作用数据库与工具

  • 常用数据库：Micromedex、Lexicomp、UpToDate。
  • 在线工具：FDA药物相互作用检查器、WHO药物相互作用数据库。
  • 电子健康记录（EHR）系统：集成药物相互作用提醒功能。

3.4 用药审核的指南与标准

  • 美国药师协会（APhA）指南：提供用药审核的标准化流程。
  • 中国药师协会指南：结合中国国情制定用药审核规范。
  • 国际标准：ISMP（安全用药实践研究所）推荐的用药安全措施。

四、案例分析：通过用药审核避免用药错误

案例1：药物相互作用导致的错误

背景：一位70岁女性患者，因房颤服用华法林（INR目标2.0-3.0），近期因关节痛自行加用布洛芬（非甾体抗炎药）。 审核过程：

  1. 收集信息：患者有骨关节炎病史，自行服用布洛芬200mg tid。
  2. 审核处方：华法林与布洛芬联用。
  3. 评估相互作用：布洛芬抑制血小板功能，增加华法林出血风险；同时布洛芬可能损伤胃黏膜，加重胃肠道出血。
  4. 评估不良反应：患者近期出现黑便，提示可能消化道出血。
  5. 干预措施：
    • 停用布洛芬，换用对乙酰氨基酚（注意剂量不超过2g/天）。
    • 加用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）保护胃黏膜。
    • 监测INR和血红蛋白。
  6. 随访：1周后复查INR和血常规，患者黑便消失。 结果：避免了潜在的严重出血事件。

案例2：剂量错误导致的不良反应

背景：一位肾功能不全患者（eGFR 30 mL/min/1.73m²）因感染使用左氧氟沙星（0.5g qd）。 审核过程：

  1. 收集信息：患者eGFR 30，未调整剂量。
  2. 审核处方：左氧氟沙星0.5g qd。
  3. 评估剂量：根据药品说明书，eGFR 20-49时应减量至0.25g qd或0.5g q48h。
  4. 评估不良反应：左氧氟沙星经肾排泄，肾功能不全时易蓄积，增加中枢神经系统毒性（如癫痫）和肌腱损伤风险。
  5. 干预措施：
    • 调整剂量为0.25g qd。
    • 监测肾功能和神经系统症状。
  6. 随访：患者未出现不良反应，感染控制良好。 结果：避免了药物蓄积导致的毒性反应。

案例3：依从性问题导致的治疗失败

背景：一位高血压患者服用氨氯地平5mg qd，但血压控制不佳（160/100 mmHg）。 审核过程：

  1. 收集信息：患者自述每日服药，但用药日记显示漏服率50%。
  2. 审核处方：氨氯地平5mg qd。
  3. 评估依从性：患者因工作繁忙常忘记服药，且担心药物副作用。
  4. 干预措施：
    • 换用长效制剂（如氨氯地平/缬沙坦复方片，每日1次）。
    • 提供用药提醒（手机闹钟）。
    • 教育患者高血压的危害和服药重要性。
  5. 随访：1个月后血压降至130/80 mmHg，依从性提高至90%。 结果：通过改善依从性，有效控制血压。

五、提升用药安全的策略与建议

5.1 建立多学科团队协作

  • 团队成员：医生、药师、护士、患者及家属。
  • 协作模式：定期召开用药安全会议，共享信息。
  • 案例讨论：分析用药错误案例，制定改进措施。

5.2 利用信息技术

  • 电子处方系统：内置药物相互作用、过敏原、剂量检查提醒。
  • 条形码扫描：在调配和给药环节核对药物。
  • 患者门户：提供用药信息和提醒服务。

5.3 持续教育与培训

  • 医务人员：定期参加用药安全培训，更新知识。
  • 患者教育：提供通俗易懂的用药指导材料。
  • 模拟演练：通过模拟用药错误场景提高应对能力。

5.4 文化与制度建设

  • 无惩罚报告系统：鼓励上报用药错误，分析根本原因。
  • 标准化流程：制定用药审核的SOP（标准操作程序）。
  • 质量改进项目：如“零用药错误”倡议。

六、总结

用药审核是提升用药安全的核心环节，通过系统化的步骤和知识掌握，可以有效避免用药错误。关键步骤包括收集患者信息、审核处方、评估相互作用、评估不良反应、评估依从性以及制定干预措施。掌握药物代谢动力学、特殊人群用药、药物相互作用等知识至关重要。通过实际案例可以看出，用药审核能显著降低用药错误风险，改善患者预后。医疗机构应建立多学科团队、利用信息技术、加强教育培训和文化建设，全面提升用药安全水平。最终目标是实现“零用药错误”，保障患者生命健康。

参考文献

  1. World Health Organization. Medication Without Harm - Global Patient Safety Challenge on Medication Safety. 2017.
  2. American Pharmacists Association. Medication Therapy Management in Pharmacy Practice: Core Elements of an MTM Service Model. 2008.
  3. Institute for Safe Medication Practices. Guidelines for Safe Medication Use. 2020.
  4. 中国药师协会. 中国药师用药审核指南. 2019.
  5. Bates DW, et al. Incidence of Adverse Drug Events and Potential Adverse Drug Events. JAMA. 1995.