引言：温病透邪法与现代肾病治疗的创新融合
赵绍琴（1918-2001）是现代著名中医学家，出身于北京三代御医世家，曾任北京中医药大学教授，对温病学说有深厚造诣。他创造性地将温病学中的“透邪外出”理念应用于慢性肾病、肾萎缩等疑难杂症的治疗，突破了传统“肾病多虚、当补”的固有思维，提出了“肾病多实、当清”的新观点。其中，治疗双肾萎缩的经典案例，充分体现了其运用温病透邪法的独特思路，为现代中医治疗慢性肾脏病（CKD）提供了宝贵经验。
温病透邪法的核心概念
温病透邪法源于中医温病学说，主要指通过宣透、疏泄的方法，使蕴结于体内的病邪（如湿热、瘀血、浊毒等）由里达表、由深出浅，最终排出体外的一种治疗法则。赵绍琴认为，许多慢性肾病（包括双肾萎缩）并非单纯虚证，而是由于长期湿热、瘀血、浊毒内蕴，阻滞肾络，导致肾脏实质受损、萎缩。因此，治疗的关键在于“透邪外出”，而非一味进补。
双肾萎缩的中医病机认识
双肾萎缩是慢性肾脏病晚期的表现，中医多将其归为“虚劳”“水肿”“关格”等范畴。传统观点认为，肾萎缩多由肾精亏虚、肾气衰竭所致，治疗以补肾填精为主。但赵绍琴指出，临床所见许多肾萎缩患者，尤其是中青年患者，往往伴有湿热、瘀血、浊毒等实邪内蕴，表现为舌苔黄腻、口苦、小便黄赤、大便黏滞等症状。此时若盲目进补，反而会助邪恋病，加重病情。因此，他主张从温病“透邪”角度入手，通过清利湿热、活血化瘀、通腑泄浊等方法，使邪有出路，从而改善肾脏微循环，延缓肾萎缩进展。
经典案例回顾：赵绍琴治疗双肾萎缩实录
患者基本信息
患者，男性，32岁，职员。初诊日期：1995年3月12日。
主诉与现病史
主诉：发现双肾萎缩2年，加重伴乏力、恶心3个月。
患者2年前体检时发现双肾萎缩（B超提示：双肾体积明显缩小，皮质变薄），当时无明显不适，未予重视。近3个月来，逐渐出现乏力、食欲不振、恶心欲吐、夜尿增多（每晚2-3次），无水肿，无肉眼血尿。曾在外院诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（失代偿期）”，给予西药降压、保肾等治疗，效果不佳。为求中医治疗，前来就诊。
既往史与个人史
既往体健，无高血压、糖尿病病史。平素工作压力大，喜食辛辣油腻，饮酒较多，每日吸烟约1包。
四诊摘要
- 望诊：面色晦暗无华，精神萎靡，眼睑无浮肿，舌质暗红，舌苔黄腻而厚，根部尤甚。
- 闻诊：言语低微，口气秽臭。
- 问诊：乏力明显，食欲差，每餐仅进食半碗米饭，恶心，口苦口干，喜冷饮，大便黏滞不爽，每日1-2次，小便黄赤，夜尿2-3次，无尿频尿急尿痛，无腰痛，睡眠差，多梦。
- 切诊：脉象弦滑数，双尺脉弱。
辅助检查
- B超：双肾体积缩小，左肾约7.0cm×3.5cm，右肾约6.8cm×3.4cm，皮质变薄，皮髓质分界不清。
- 肾功能：血肌酐（SCr）256μmol/L，尿素氮（BUN）12.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）约28ml/min/1.73m²。
- 尿常规：蛋白（+），潜血（-），白细胞（-）。
- 血压：145/95mmHg。
中医诊断
- 病名：虚劳（肾劳）。
- 证型：湿热瘀阻，肾络受损，浊毒内蕴。
治则治法
治则：清利湿热，活血化瘀，通腑泄浊，透邪外出。
治法：以温病透邪法为指导，选用赵氏经验方“加味四妙散”合“桃红四物汤”加减，配合通腑泄浊之品。
处方用药
初诊处方（1995年3月12日）：
苍术15g，黄柏12g，牛膝15g，薏苡仁30g，
桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎12g，
赤芍15g，丹参20g，大黄10g（后下），土茯苓30g，
白花蛇舌草30g，车前草20g，泽兰15g，益母草30g，
生甘草6g。
7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
方义分析：
- 苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝：取四妙散之意，清热利湿，引邪下行。
- 桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参：活血化瘀，疏通肾络，改善肾脏微循环。
- 大黄：通腑泄浊，使湿热浊毒从大便而出，是透邪外出的关键药物。
- 土茯苓、白花蛇舌草、车前草：清热解毒，利湿通淋，增强透邪之力。
- 泽兰、益母草：活血利水，改善肾血流。
- 生甘草：调和诸药。
治疗过程与疗效观察
二诊（1995年3月19日）
服药7剂后，患者自觉乏力稍减，恶心感减轻，食欲略有改善，大便每日2-3次，质软，小便颜色转淡，夜尿仍2次。舌苔黄腻稍退，脉弦滑数。上方去大黄（因大便次数增多），加黄芪20g、白术15g，继服14剂。
调整思路：湿热浊毒渐去，适当加入健脾益气之品，扶正以助祛邪，但避免过早滋补。
三诊（1995年4月3日）
服药14剂后，患者精神明显好转，乏力减轻，食欲增加，每餐可进食1碗米饭，无恶心，口苦口干消失，大便每日1-2次，成形，小便淡黄，夜尿1-2次。舌质暗红减轻，舌苔薄黄微腻，脉弦滑。复查肾功能：SCr 210μmol/L，BUN 10.2mmol/L。上方去土茯苓、白花蛇舌草，加杜仲15g、续断15g，继服21剂。
调整思路：湿热渐清，加入补肾壮骨之品，但仍以清利活血为主，体现“清补结合，以清为主”的原则。
四诊（1995年4月24日）
服药21剂后，患者症状进一步改善，无明显不适，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。复查B超：双肾大小无明显变化，但皮质回声较前改善。肾功能：SCr 180μmol/L，eGFR约32ml/min/1.73m²。上方调整为：黄芪30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，当归15g，川芎12g，赤芍15g，丹参20g，杜仲15g，续断15g，薏苡仁30g，生甘草6g。继续巩固治疗。
后续随访：患者坚持服药半年，期间根据症状微调处方，肾功能稳定在SCr 160-180μmol/L，生活质量明显提高。随访3年，肾功能未进一步恶化，双肾萎缩未继续加重。
案例解析：赵绍琴温病透邪法的应用要点
1. 病机认识：突破“肾虚”固有思维
赵绍琴治疗本例的关键，在于准确辨证为“湿热瘀阻，浊毒内蕴”的实证，而非单纯肾虚。患者虽有双肾萎缩、乏力等表现，但舌苔黄腻、口苦、小便黄赤、大便黏滞等湿热征象明显，脉象弦滑数亦为实邪内盛之象。因此，他果断舍症从舌脉，认为湿热瘀血是导致肾络损伤、肾脏萎缩的主要原因，治疗必须以祛邪为先。
2. 透邪外出：给病邪以出路
温病透邪法的核心是“给邪出路”。在本例中，赵绍琴通过多种途径使病邪排出：
- 清利湿热：用四妙散、土茯苓、白花蛇舌草等，使湿热之邪从小便而出。
- 通腑泄浊：重用大黄，使浊毒从大便而解，这是透邪的重要环节。大黄不仅能通便，还能活血化瘀、降低毒素，对慢性肾功能不全有确切疗效。
- 活血化瘀：用桃红四物汤、丹参、泽兰、益母草等，疏通肾络，改善肾脏微循环，使瘀血去而新血生，促进肾脏修复。
3. 动态调整：清补结合，循序渐进
赵绍琴强调，治疗肾病要“清补结合，以清为主”，不可一味清利，也不可过早进补。在本例中，初诊、二诊以清利活血为主，待湿热渐去，才逐渐加入黄芪、党参、白术、杜仲等健脾补肾之品，但仍配伍清利之药，防止邪恋。这种动态调整的策略，既体现了透邪外出的持续性，又兼顾了正气的恢复。
4. 现代医学视角的解读
从现代医学角度看，赵绍琴的透邪法可能通过以下机制发挥作用：
- 改善肾脏微循环：活血化瘀药物能扩张肾血管，增加肾血流量，改善缺血缺氧状态，延缓肾纤维化。
- 抗炎抗免疫：清热利湿药物具有抗炎、抑制免疫反应的作用，可减轻肾脏免疫损伤。
- 促进毒素排泄：大黄等通腑泄浊药物能促进肠道排毒，降低血肌酐、尿素氮，减轻肾脏负担。
- 调节代谢：整体方药可能改善脂质代谢、糖代谢，减少代谢产物对肾脏的损害。
临床启示：温病透邪法在肾病治疗中的应用价值
1. 拓宽肾病辨证思路
传统肾病治疗多从“虚”论治，但赵绍琴的经验表明，许多慢性肾病（尤其是早中期）存在明显的实邪内蕴，如湿热、瘀血、浊毒等。因此，临床应重视舌脉辨证，结合患者体质、生活习惯（如本例患者喜食辛辣、饮酒），准确识别实邪，避免盲目进补。
2. 透邪外出是治疗关键
对于慢性肾病，尤其是伴有肾萎缩的患者，透邪外出是延缓病情进展的重要法则。通过清利湿热、活血化瘀、通腑泄浊等方法，使病邪有出路，可减轻肾脏损伤，改善肾功能。临床可根据患者具体情况，选择不同的透邪途径：
- 小便不利者：重用利水通淋之品，如车前草、泽泻、猪苓等。
- 大便干结或黏滞者：重用大黄、虎杖、番泻叶等通腑泄浊。
- 瘀血明显者：加用虫类药如水蛭、地龙等，增强活血通络之力。
3. 注意顾护正气
透邪法虽以祛邪为主，但需时刻顾护正气，尤其对于久病体虚的患者。赵绍琴在治疗中，待邪去大半即加入健脾补肾之品，体现了“祛邪不伤正”的原则。临床应用时，应根据患者的正气盛衰，灵活调整攻补比例，避免过度攻伐导致正气衰竭。
4. 结合现代检查，中西医互补
赵绍琴的案例提示我们，中医治疗肾病应结合现代检查手段，如B超、肾功能、尿蛋白定量等，客观评估病情，判断疗效。同时，可与西药降压、降糖、降脂、抗凝等治疗相结合，发挥中西医协同作用，提高临床疗效。
5. 强调生活方式干预
本例患者有喜食辛辣、饮酒、吸烟等不良生活习惯，这些因素易助湿生热，加重病情。赵绍琴在治疗的同时，必然强调饮食清淡、戒烟戒酒、规律作息的重要性。临床实践证明，生活方式干预是慢性肾病管理的重要组成部分，可显著提高治疗效果。
结语
赵绍琴运用温病透邪法治疗双肾萎缩的经典案例，充分体现了中医“辨证论治”“整体观念”的精髓，以及“治病求本”“给邪出路”的治疗智慧。其经验不仅丰富了中医肾病治疗的理论与实践，也为现代医学提供了新的思路。对于临床医生而言，学习赵绍琴的经验，关键在于突破传统思维，准确辨证，合理运用透邪法，并注重顾护正气与生活方式干预。相信随着研究的深入，温病透邪法在慢性肾脏病治疗中的应用前景将更加广阔。
参考文献
- 赵绍琴.《赵绍琴临床经验辑要》. 中国医药科技出版社，2001.
- 赵绍琴.《温病浅谈》. 人民卫生出版社，1996.
- 彭建中，杨连柱.《赵绍琴治疗慢性肾病经验》. 中医杂志，2002, 43(5): 334-336.
- 王琦，等.《赵绍琴运用透邪法治疗肾病经验探析》. 中国中医药信息杂志，2010, 17(8): 85-86.
- 中国中西医结合学会肾脏病专业委员会.《慢性肾脏病中西医结合诊疗指南》. 中国中西医结合杂志，2023, 43(1): 11-19.