引言：实习的重要性与挑战

康复治疗技术专业的实习是连接理论知识与临床实践的关键桥梁。对于即将步入临床的康复治疗专业学生而言，实习不仅是技能验证的过程，更是职业素养养成的黄金时期。本手册旨在为康复治疗专业学生提供一份全面、实用的实习指南，帮助大家顺利完成从校园到临床的过渡。

实习期间，学生将面临诸多挑战：如何将书本知识转化为实际操作？如何与患者建立信任关系？如何处理突发状况？这些问题都需要通过系统的指导和实践来解决。根据2023年康复医学教育调查报告显示，超过78%的实习生在实习初期会经历明显的”临床休克期”，表现为操作不自信、沟通障碍和压力过大。因此，提前做好准备至关重要。

第一部分：实习前准备

1.1 知识储备

在进入临床前，系统复习以下核心课程内容：

  • 解剖学与生理学：重点掌握运动系统（肌肉、骨骼、关节）、神经系统（中枢与外周神经通路）
  • 康复评定学：熟练使用常用量表（Barthel指数、Fugl-Meyer量表、MMSE等）
  • 运动疗法：关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等技术的原理与操作要点
  • 物理因子疗法：各类电疗、光疗、热疗的适应症与禁忌症
  • 作业治疗：日常生活活动训练、认知训练的基本方法

实用技巧：制作”快速参考手册”，将关键知识点浓缩成便携卡片，便于临床快速查阅。

1.2 物品准备

  • 着装要求：准备2-3套符合医院要求的工装（通常为白色或浅蓝色），建议选择吸汗透气的面料
  • 工作鞋：防滑、软底、包趾的护士鞋或运动鞋，推荐品牌：斯凯奇Work系列、迪卡侬护士鞋
  • 必备工具：
    • 便携式量角器（测量关节活动度）
    • 叩诊锤（神经检查用）
    • 记录本和笔（建议准备两色笔用于区分重点）
    • 手机（安装康复相关APP，如”康复助手”、”医学计算器”）
  • 证件材料：实习介绍信、学生证、身份证、保险单复印件

3.3 心理建设

建立正确的实习心态：

  • 接受犯错：允许自己犯错，但必须从错误中学习
  • 主动沟通：遇到不确定的情况，立即请教带教老师
  • 患者第一：始终将患者安全和利益放在首位

案例：某实习生因害怕被批评而隐瞒了对一位偏瘫患者进行Brunnstrom技术训练时的疑问，导致患者出现异常痉挛模式。这提醒我们：及时提问比事后补救更重要。

第二部分：临床核心技能操作指南

2.1 良肢位摆放（针对脑卒中患者）

适用人群：脑卒中、脑外伤导致的偏瘫患者

操作步骤：

  1. 仰卧位：

    • 患侧肩关节：前伸，避免后缩，肩下垫软枕使肩胛骨处于前伸位
    • 上肢：肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展
    • 下肢：髋关节伸展，膝关节轻度屈曲（膝下垫小毛巾卷），踝关节保持90度（使用足托或枕头防止足下垂）
    • 注意：避免被子直接压在足部，可使用床架支撑被子

  2. 患侧卧位：

    • 身体稍向后倾斜，背后垫枕头支撑
    • 患侧肩关节前伸（肩胛骨前伸），肘关节伸展，前臂旋后
    • 患侧下肢：髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，踝关节保持90度
    • 健侧肢体：自然放置，可在胸前抱一枕头

  3. 健侧卧位：

    • 身体前倾，胸前垫枕头
    • 患侧上肢：充分前伸，肘关节伸展，前臂旋前（手掌向下）
    • 患侧下肢：髋、膝关节屈曲，下方垫枕头支撑
    • 踝关节保持90度

关键要点：

  • 每2小时翻身一次，避免压疮
  • 手掌避免受压，可使用毛巾卷使手指处于伸展位
  • 足底避免接触任何支撑物，防止诱发伸肌模式

常见错误及纠正：

  • ❌ 错误：肩关节后缩内收
  • ✅ 纠正：肩胛骨前伸，肩关节外展外旋
  • ❌ 错误：足下垂或内翻
  • ✅ 纠正：使用足托或枕头保持踝关节90度

2.2 关节活动度训练（ROM训练）

定义：通过被动、主动或辅助主动运动，维持或改善关节活动范围的技术。

分类：

  • 被动运动（PROM）：完全由治疗师完成，适用于肌力0-1级患者
  • 辅助主动运动（AAROM）：患者与治疗师共同完成，适用于肌力2-3级患者
  • 主动运动（AROM）：患者独立完成，适用于肌力4级以上

操作规范（以肩关节前屈为例）：

  1. 患者体位：仰卧位
  2. 治疗师位置：站在患者患侧，一手托住患者肘部，一手握住患者手腕
  3. 运动轨迹：从体侧开始，沿额状面缓慢抬高上肢至患者感到轻微疼痛或达到解剖极限
  4. 速度：3-5秒/次，重复10-15次
  5. 注意事项：
    • 避免暴力牵拉
    • 观察患者表情，询问感受
    • 肩胛骨活动同步（治疗师另一手辅助肩胛骨上提）

禁忌症：

  • 骨折未愈合
  • 关节急性炎症期
  • 关节内骨折
  • 严重骨质疏松

2.3 Bobath技术（神经发育疗法）

核心理念：通过抑制异常姿势反射、促进正常运动模式，利用关键点控制来调整肌张力和姿势。

关键点控制：

  • 中心关键点：躯干（胸骨柄中点）
  • 近端关键点：肩峰、骨盆
  • 远端关键点：手腕、踝关节

实操案例：抑制痉挛模式 患者：脑卒中后2周，右侧偏瘫，上肢屈肌痉挛明显（肩内收内旋、肘屈曲、前臂旋前、腕屈曲、手指屈曲）

操作步骤：

  1. 体位：患者仰卧位，治疗师站在患侧
  2. 关键点控制：
    • 治疗师一手控制患者中心关键点（胸骨柄），使其躯干缓慢向患侧旋转
    • 另一手控制患侧肩峰（近端关键点），引导肩关节外展、外旋
  3. 诱发分离运动：
    • 当痉挛减轻后，引导患者将患侧手触摸对侧肩部
    • 若患者无法完成，治疗师辅助肩胛骨前伸，同时提示患者”用你的手去摸对侧肩膀”
  4. 反馈：持续给予口头反馈，如”很好，你的肩膀正在外旋”、”感觉痉挛减轻了吗？”

效果评估：治疗后应观察到：

  • 肌张力降低（改良Ashworth量表评分下降）
  • 关节活动度增加
  • 出现分离运动（如肩外展时肘关节伸展）

2.4 日常生活活动能力（ADL）训练

训练内容：

  • 进食：使用适应性餐具（如加粗手柄勺子）、单手操作技术 -穿衣：先穿患侧、先脱健侧原则
  • 转移：从床到轮椅、从轮椅到马桶
  • 个人卫生：单手洗脸、刷牙、梳头

转移训练实操（床→轮椅）：

  1. 准备：
    • 轮椅与床呈45度角，刹车制动，脚踏板抬起
    • 患者坐于床边，双脚着地
  2. 步骤：
    • 患者健侧手扶床，患侧手扶轮椅扶手
    • 身体前倾，重心前移至双脚
    • 利用健侧下肢支撑站起
    • 以健侧下肢为轴，旋转身体坐入轮椅
  3. 辅助原则：
    • 治疗师站在患者患侧，一手扶肩胛骨，一手扶骨盆
    • 仅在患者无法完成时给予最小辅助
    • 鼓励患者使用健侧代偿

常见问题：

  • 患者无法站起：检查是否重心充分前移，双足位置是否正确（患足稍后于健足）
  • 坐入轮椅时失去平衡：治疗师加强骨盆控制，减慢旋转速度

第3部分：常见问题解答（FAQ）

3.1 沟通类问题

Q1：患者不配合治疗怎么办？ A：首先分析原因：

  • 疼痛：评估疼痛程度，调整训练强度，必要时使用镇痛药物
  • 抑郁：脑卒中后抑郁发生率约30-55%，需转介心理科
  • 认知障碍：使用简单指令，配合视觉提示（图片、示范）
  • 对疗效怀疑：展示进步数据（如关节活动度测量值对比）

案例：一位65岁脑梗患者拒绝进行站立训练，经沟通发现其担心跌倒。治疗师先让其体验倾斜床站立（更安全），逐步过渡到辅助站立，最终患者接受并完成训练。

Q2：如何与家属沟通康复目标？ A：使用”SMART”原则：

  • Specific（具体）：”我们希望2周内患者能独立完成从床到轮椅的转移”
  • Measurable（可测量）：使用Barthel指数评分，从40分提升至60分
  • Achievable（可实现）：根据患者当前功能水平设定
  • Relevant（相关）：与患者回归家庭生活的目标一致
  • Time-bound（有时限）：设定明确的时间节点

3.2 技术操作类问题

Q3：如何处理训练中患者突发头晕？ A：立即停止训练，采取以下措施：

  1. 保持患者体位安全（平卧或坐位，避免跌倒）
  2. 测量生命体征（血压、心率）
  3. 询问诱发因素（体位改变？低血糖？颈椎问题？）
  4. 处理：
    • 体位性低血压：缓慢改变体位，穿弹力袜
    • 低血糖：立即给予糖水或糖果
    • 颈椎问题：暂停颈部训练，转介骨科
  5. 记录并报告带教老师

Q4：如何判断肌力分级？ A：使用Lovett肌力分级法：

  • 0级：无肌肉收缩
  • 1级：有轻微肌肉收缩，无关节活动
  • 2级：减重下可完成全范围关节活动
  • 3级：可抗重力完成全范围关节活动
  • 4级：可抗中等阻力完成活动
  • 5级：正常肌力

实操技巧：测试时让患者”尽最大努力”，治疗师给予适当阻力，注意双侧对比。

3.3 职业素养类问题

Q5：遇到医疗纠纷或投诉如何处理？ A：保持冷静，遵循以下原则：

  1. 倾听：让患者/家属充分表达，不打断
  2. 记录：详细记录投诉内容、时间、地点、涉及人员
  3. 报告：立即向带教老师和科室负责人汇报
  4. 不私下承诺：不擅自承诺赔偿或更改治疗方案
  5. 配合调查：如实提供操作记录和相关证据

预防措施：

  • 操作前充分告知风险和预期效果
  • 保留完整的操作记录
  • 尊重患者知情同意权

Q6：如何处理与带教老师的意见分歧？ A：

  1. 尊重优先：首先执行老师要求，除非涉及患者安全
  2. 私下沟通：选择合适时机，用请教的方式表达观点
  3. 提供证据：引用最新指南或文献支持自己的观点
  4. 学习心态：即使老师有误，也是学习机会，可事后查阅资料验证

第四部分：实习管理与评估

4.1 实习日志撰写规范

优秀实习日志示例：

日期：2024年3月15日
科室：神经康复科
带教老师：张治疗师

今日学习内容：
1. 学习了Bobath技术中的肩胛骨前伸手法
2. 独立为2位患者进行ROM训练
3. 观摩了吞咽障碍患者的VFSS检查

操作记录：
患者李某，男，68岁，脑梗死后3周，右侧偏瘫
- 问题：肩关节半脱位（1横指）、上肢屈肌痉挛（Ashworth 2级）
- 处理：Bobath技术抑制痉挛，肩胛骨前伸+肩外旋
- 效果：治疗后肩关节外展角度从30°提升至50°，痉挛减轻（Ashworth 1级）
- 反思：手法力度掌握不够，下次注意观察患者表情，避免过度牵拉

明日计划：
1. 复习Brunnstrom技术分期
2. 为3位患者进行ADL训练
3. 学习轮椅处方开具原则

4.2 出科考核要点

理论考核：

  • 常见病种的康复评定方案（脑卒中、脊髓损伤、骨折术后）
  • 康复治疗技术的适应症与禁忌症
  • 并发症的预防与处理（压疮、深静脉血栓、肩手综合征）

操作考核：

  • 必考项目：良肢位摆放、ROM训练、偏瘫患者Brunnstrom技术
  • 选考项目：物理因子治疗操作、吞咽障碍训练、ADL训练

综合能力评估：

  • 医患沟通能力
  • 团队协作能力
  • 病历书写规范性
  • 临床思维能力

4.3 实习评价表（示例）

评价维度 优秀(5分) 良好(4分) 合格(3分) 需改进(2分)
操作规范性 完全符合标准，手法精准 基本符合标准，偶有小误差 需提醒才能完成规范操作 经常出错，存在安全隐患
患者沟通 主动沟通，患者满意度高 能完成基本沟通 沟通被动，需老师提醒 缺乏沟通，患者有投诉
病历书写 及时完整，重点突出 基本完整，偶有遗漏 经常遗漏关键信息 书写混乱，无法阅读
学习态度 主动提问，积极反思 能完成任务，较少提问 被动学习，需督促 消极怠工，经常迟到

第五部分：职业安全与防护

5.1 治疗师职业损伤预防

腰背痛预防：

  • 人体力学原则：保持脊柱中立位，屈膝不弯腰
  • 辅助转移患者时：
    • 双脚分开与肩同宽，一前一后
    • 让患者尽量自己用力，治疗师仅提供最小辅助
    • 使用转移板、滑移单等辅助器具
  • 力量训练：平时加强核心肌群训练（平板支撑、桥式运动）

手部损伤预防：

  • 避免长时间维持同一姿势（如持续握持患者肢体）
  • 使用工具代替手部操作（如使用量角器而非手感估计）
  • 工作间隙做手部伸展运动

5.2 患者安全防护

跌倒风险评估与预防：

  • 评估工具：Morse跌倒风险评估量表
  • 高危患者：意识障碍、肌力≤3级、服用镇静药物、有跌倒史
  • 预防措施：
    • 床栏保护
    • 助行器使用指导
    • 穿防滑鞋
    • 地面保持干燥
    • 夜间留灯

深静脉血栓（DVT）预防：

  • 高危人群：下肢骨折、脑卒中、长期卧床
  • 预防措施：
    • 踝泵运动（每小时10-15次）
    • 气压治疗
    • 避免膝下垫枕头
    • 早期下床活动

5.3 感染控制

  • 手卫生：接触患者前后、无菌操作前、接触患者体液后、接触患者周围环境后必须洗手或使用手消
  • 个人防护：接触血液、体液时戴手套，必要时穿隔离衣
  • 器械消毒：接触皮肤的器械必须一人一用一消毒
  • 医疗废物：分类投放（感染性废物、损伤性废物）

第六部分：常见疾病康复方案模板

6.1 脑卒中康复方案（Brunnstrom分期II-IV期）

患者基本信息：张某，男，62岁，左侧脑梗死2周，右侧偏瘫，Brunnstrom分期：上肢II期，手II期，下肢III期

康复目标：

  • 短期目标（2周）：肩关节半脱位横指，可辅助下完成床到轮椅转移
  • 长期目标（3个月）：独立完成ADL，回归家庭

治疗方案：

  1. 良肢位摆放：每2小时翻身，指导家属正确摆放
  2. 运动疗法：
    • Bobath技术：抑制痉挛，促进分离运动
    • 关节活动度训练：每日2次，重点肩、肘、腕关节
    • 核心肌群训练：桥式运动、躯干旋转
  3. 作业治疗：
    • ADL训练：进食、穿衣、转移
    • 上肢功能训练：滚筒、磨砂板
  4. 物理因子治疗：
    • 神经肌肉电刺激（胫前肌、肱三头肌）
    • 气压治疗（预防DVT）
  5. 康复宣教：家庭环境改造、二级预防

评定记录：

  • 初评：Barthel指数40分，Fugl-Meyer上肢12分
  • 2周后：Barthel指数55分，F18分
  • 1月后：Barthel指数65分，F25分

6.2 脊髓损伤康复方案（不完全性损伤）

患者基本信息：李某，男，28岁，T10水平脊髓损伤（ASIA C级）术后3周

康复目标：

  • 短期目标：掌握轮椅使用技巧，预防压疮
  • 长期目标：实现部分生活自理，重返工作岗位

治疗方案：

  1. 肌力训练：重点训练上肢及残存肌力（每日30分钟）
  2. 轮椅训练：
    • 平地驱动（每日15分钟）
    • 上下坡技巧（每周3次）
    • 轮椅转移技术（床↔轮椅，轮椅↔马桶）
  3. 站立训练：使用倾斜床，从30°开始，每日增加5°，目标60分钟
  4. 二便管理：
    • 间歇导尿（每4-6小时）
    • 定时排便训练（早餐后30分钟）
  5. 并发症预防：
    • 压疮：每30分钟撑起身体减压
    • DVT：踝泵运动、气压治疗
    • 自主神经反射异常：监测血压，避免膀胱过度充盈

6.3 骨折术后康复方案（胫腓骨骨折）

患者基本信息：王某，女，45岁，右胫腓骨骨折内固定术后1周

康复目标：

  • 短期目标：消除肿胀，维持膝关节、踝关节活动度
  • 长期目标：3个月负重行走，恢复正常步态

治疗方案：

  1. 消肿：
    • 抬高患肢（高于心脏水平）
    • 冰敷（每次15-20分钟，每日3-4次）
    • 气压治疗
  2. 早期ROM训练（术后1-2周）：
    • 股四头肌等长收缩（每日100次）
    • 踝泵运动（每小时10-15次）
    • 膝关节被动屈曲（0-30°，每日2次）
  3. 肌力训练（术后3-4周）：
    • 直腿抬高（0-30°开始）
    • 抗阻踝泵
    • 髋关节各方向抗阻训练
  4. 负重训练（术后6-8周，根据X线结果）：
    • 部分负重（25%体重开始）
    • 使用助行器或双拐
    • 步态训练（强调足跟着地→足底平放→足跟离地）

注意事项：

  • 术后6周内避免主动屈膝>90°
  • 监测肿胀情况，警惕骨筋膜室综合征
  • 疼痛评分>5分时暂停训练

第七部分：实习中的成长与反思

7.1 如何建立临床思维

临床思维四步法：

  1. 评估：全面收集信息（主诉、病史、查体、辅助检查）
  2. 分析：找出主要问题（功能障碍、原因、影响因素）
  3. 计划：设定目标，选择技术，制定方案
  4. 再评估：治疗后效果评价，调整方案

案例分析： 患者：脑卒中后3个月，上肢Brunnstrom III期，痉挛明显

  • 评估：Ashworth 2级，关节活动度受限，无法完成抓握
  • 分析：痉挛是主要障碍，影响功能恢复
  • 计划：Bobath技术抑制痉挛+任务导向训练
  • 再评估：2周后Ashworth 1级，可完成简单抓握

7.2 反思日记模板

每日反思：

  • 今天最成功的操作是什么？为什么成功？
  • 今天遇到的最大困难是什么？如何解决的？
  • 带教老师哪个操作细节让我印象深刻？
  • 明天需要改进什么？

每周总结：

  • 本周掌握了哪些新技能？
  • 哪些知识需要巩固？
  • 与患者沟通有无进步？
  • 职业素养方面有何感悟？

7.3 从实习到就业的过渡

实习期间积累就业资本：

  1. 技能证书：考取康复治疗师（士）资格证、心肺复苏证（BLS）
  2. 科研能力：参与科室病例讨论、小课题研究
  3. 人脉资源：与带教老师、科室主任保持良好关系
  4. 作品集：整理优秀实习日志、病例分析报告

就业方向选择：

  • 医院：综合医院康复科、专科康复医院（脑卒中、脊髓损伤、骨科）
  • 社区：社区康复中心、居家康复服务
  • 特殊机构：儿童康复中心、老年康复护理院、运动康复中心
  • 新兴领域：产后康复、运动损伤康复、企业健康管理

结语

康复治疗是一门需要终身学习的职业。实习是职业生涯的起点，而非终点。希望本手册能帮助你在实习期间少走弯路，快速成长。记住，每一位患者都是你的老师，每一次操作都是你进步的阶梯。保持好奇心，保持同理心，保持对康复事业的热爱，你终将成为一名优秀的康复治疗师。

最后寄语： “康复不仅是技术的应用，更是希望的传递。你的双手，可能就是患者重新站立的支点；你的耐心，可能就是患者重拾信心的源泉。”

本手册内容基于最新康复医学指南和临床实践经验编写，具体操作请结合所在医院实际情况和带教老师指导进行调整。