气管套管（Tracheostomy Tube）是临床上用于维持气道通畅、辅助呼吸或进行气道管理的重要医疗器械。它广泛应用于重症监护、神经外科、头颈外科及长期机械通气患者。正确的气管套管护理不仅能有效预防并发症，还能显著提升患者的生活质量与康复进程。本文将系统性地阐述气管套管护理的关键要点，并针对常见问题提供详细的应对策略。
一、 气管套管护理的核心原则
气管套管护理的核心在于维持气道的通畅、清洁与安全，同时预防感染和机械性损伤。所有护理操作均需严格遵守无菌原则，并根据患者的具体情况（如套管类型、置管时间、分泌物性状等）进行个性化调整。
1. 无菌操作与感染控制
气管套管直接与下呼吸道相通，是病原体入侵的潜在门户。因此，无菌操作是护理的基石。
- 手卫生：接触患者前后、进行任何护理操作前，必须严格执行手卫生（洗手或使用含酒精的快速手消毒剂）。
- 环境清洁：护理操作应在清洁、干燥的环境中进行，避免在患者床旁进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰）。
- 物品管理：所有直接接触气道的物品（如吸痰管、内套管、湿化液）必须为一次性无菌物品或经过严格灭菌处理。重复使用的内套管需每日至少消毒2次，常用方法包括煮沸消毒（100℃，5-10分钟）或使用专用消毒液浸泡。
2. 气道湿化
正常上呼吸道（鼻、咽）对吸入气体有加温加湿功能。气管套管绕过了上呼吸道，导致吸入气体直接进入下呼吸道，容易引起气道黏膜干燥、分泌物黏稠、纤毛运动障碍，甚至导致套管堵塞。
- 湿化方式：
- 主动湿化：使用呼吸机或湿化器，通过加温湿化器将气体加热至37℃，相对湿度100%。这是机械通气患者的首选。
- 被动湿化：使用人工鼻（HME，热湿交换器），适用于自主呼吸或低流量吸氧的患者。人工鼻能回收呼出气中的水分和热量，但需注意其阻力，且不适用于分泌物过多或气道出血的患者。
- 间断湿化：对于非机械通气患者，可使用无菌注射器向套管内滴注无菌生理盐水（通常每次2-5ml，每1-2小时一次），以稀释分泌物。
- 湿化液选择：首选无菌生理盐水。对于痰液特别黏稠的患者，可在医生指导下使用乙酰半胱氨酸等黏液溶解剂，但需注意其可能引起的支气管痉挛。
3. 套管固定与位置评估
套管的固定至关重要，过紧可能导致皮肤压伤、静脉回流受阻，过松则可能导致套管移位甚至脱出。
- 固定方法：使用专用的气管套管固定带（通常为棉质或合成材料），采用“双指法”固定（即固定带与颈部皮肤之间能轻松容纳两根手指的松紧度）。
- 位置评估：
- 体外部分：观察套管外露部分的长度，与置管时的记录进行对比。若外露长度突然增加，可能提示套管移位或脱出；若突然减少，可能提示套管向气道深处滑入。
- 气囊压力：对于带气囊的套管，需定期监测气囊压力。理想压力为20-30 cmH₂O（或25-30 cmH₂O，不同指南略有差异）。压力过低可能导致漏气和误吸，过高则可能压迫气管黏膜导致缺血坏死。可使用气囊测压表进行精确测量，若无测压表，可采用“最小闭合容积法”或“最小漏气技术”进行粗略估计。
4. 套管清洁与更换
- 外套管：通常为一次性使用，无需清洁。若为可重复使用材质，需按医院感染控制规范处理。
- 内套管：对于可拆卸的内套管（如金属套管或某些双套管），需每日至少清洁消毒2次。方法如下：
- 取下内套管，用无菌生理盐水冲洗。
- 用软毛刷（如专用的套管刷）刷洗内壁，去除附着物。
- 再次冲洗，确保无残留。
- 煮沸消毒或使用消毒液浸泡（如2%戊二醛，浸泡10分钟后需用无菌水彻底冲洗）。
- 套管更换：首次更换通常在置管后7-10天，由医生或经过培训的护士在无菌条件下进行。后续更换频率根据套管类型和患者情况而定。更换时需备好急救物品（如备用套管、喉镜、吸引器），并确保患者氧合稳定。
二、 常见问题及应对策略
1. 套管堵塞
原因：分泌物黏稠、血痂形成、湿化不足、套管位置不当或痰痂脱落。 表现：患者呼吸困难、烦躁、血氧饱和度下降、套管内无气流声、吸痰管无法通过。 应对策略：
- 预防：
- 确保充分湿化。
- 定期（每1-2小时）评估患者呼吸音和分泌物情况。
- 鼓励患者咳嗽（若意识清醒）。
- 紧急处理：
- 立即吸痰：使用合适型号的吸痰管（直径不超过套管内径的1/2）进行吸痰。动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度氧气。
- 更换内套管：若为双套管，立即更换内套管。
- 套管更换：若吸痰无效，怀疑套管完全堵塞，需立即准备更换套管。在更换前，可尝试通过套管注入少量无菌生理盐水（2-3ml）以稀释堵塞物，但需谨慎，避免引起剧烈咳嗽或误吸。
- 紧急气道建立：若更换套管失败或患者情况危急，需立即通知医生，准备建立新的气道（如重新置管或经口插管）。
2. 套管脱出
原因：固定不牢、患者躁动、咳嗽剧烈、套管过短或气囊漏气。 表现：套管外露长度异常增加，患者突然出现呼吸困难、发声（若能发声），颈部伤口可见。 应对策略：
- 预防：
- 加强固定，使用双固定带或固定带与颈部皮肤之间加垫。
- 对于躁动患者，适当使用约束带（需遵循伦理和法律规范）。
- 置管初期（24-48小时内）尤其需警惕，因窦道尚未形成。
- 紧急处理：
- 立即评估：判断套管是否完全脱出。若套管仍在颈部但位置异常，尝试轻轻复位（仅限于有经验者）。
- 完全脱出：
- 窦道已形成（置管>7天）：迅速用无菌纱布覆盖伤口，保持伤口开放。立即通知医生，通常可在床旁重新置入原套管或更换为更小号套管。
- 窦道未形成（置管天）：绝对禁止自行尝试重新置入。立即用无菌纱布覆盖伤口，保持气道开放，鼓励患者经口鼻呼吸。同时，立即呼叫医生，准备紧急气管插管或重新手术置管。
- 保持镇静：安抚患者，避免其因恐惧而加重呼吸困难。
3. 气囊压力异常
原因：气囊漏气、注气过多、测压表故障或操作不当。 表现：漏气（呼吸机报警、患者发声）、误吸（胃内容物反流）、气道黏膜损伤（出血、坏死）。 应对策略：
- 定期监测：每4-8小时监测一次气囊压力，或在每次吸痰、体位改变后监测。
- 使用测压表：优先使用专用气囊测压表，避免凭经验注气。
- 调整压力：将压力调整至20-30 cmH₂O。若无法达到目标压力，检查气囊是否破损或套管型号是否合适。
- 预防误吸：对于高误吸风险患者（如胃食管反流、意识障碍），可考虑使用带声门下吸引的套管，或抬高床头30-45度。
4. 皮肤损伤与感染
原因：固定带过紧、分泌物刺激、过敏反应、细菌定植。 表现：颈部皮肤红肿、破损、渗液、疼痛，甚至形成窦道。 应对策略：
- 皮肤护理：
- 每日至少2次清洁套管周围皮肤，使用温和的肥皂水或生理盐水，彻底擦干。
- 定期更换固定带（至少每日一次，或污染时立即更换）。
- 在套管与皮肤之间使用无菌纱布或专用敷料（如水胶体敷料）进行衬垫，减少摩擦和压力。
- 感染控制：
- 严格无菌操作。
- 定期进行分泌物培养，根据药敏结果使用抗生素。
- 若出现局部感染（蜂窝织炎），需加强局部护理，必要时使用外用抗生素软膏。
- 若出现全身感染症状（发热、白细胞升高），需进行血培养并系统使用抗生素。
5. 气道痉挛与刺激性咳嗽
原因：套管刺激、分泌物刺激、湿化不足、过敏反应。 表现：剧烈咳嗽、喘息、呼吸困难、血氧下降。 应对策略：
- 预防：
- 确保套管位置正确，避免尖端刺激气管隆突。
- 充分湿化，避免干燥刺激。
- 吸痰动作轻柔，避免反复刺激。
- 处理：
- 暂停刺激：立即停止吸痰或其他刺激性操作。
- 药物治疗：遵医嘱使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇雾化吸入）或镇咳药。
- 调整套管：若反复发生，需评估套管型号、位置是否合适，必要时更换为更柔软或更短的套管。
三、 特殊情况的护理要点
1. 长期带管患者（>3个月）
- 家庭护理培训：对患者及家属进行全面培训，包括清洁、湿化、吸痰、紧急情况处理等。
- 定期随访：每1-3个月返院复查，评估套管情况、气道黏膜状态及是否需要更换套管。
- 心理支持：长期带管可能影响发音、外观和社交，需提供心理疏导和支持。
2. 儿童患者
- 套管选择：根据年龄和体重选择合适尺寸，通常使用无气囊套管（避免气囊压迫儿童细小的气管）。
- 固定：使用更柔软的固定带，避免压迫颈部血管。
- 湿化：儿童气道更敏感，需更精细的湿化管理。
- 心理护理：儿童可能因恐惧而抗拒护理，需耐心沟通，使用游戏等方式分散注意力。
3. 气管切开术后早期（术后24-72小时）
- 密切观察：监测生命体征、切口出血、皮下气肿、呼吸音。
- 首次更换：首次更换套管通常在术后7-10天，由医生操作。在此之前，若需调整，应由专业人员进行。
- 避免剧烈咳嗽：使用镇咳药或镇静剂，防止套管移位或出血。
四、 总结
气管套管护理是一项需要高度专业性、细致性和责任心的工作。护理人员必须掌握扎实的理论知识，熟练的操作技能，并具备敏锐的观察力和应急处理能力。通过严格执行无菌操作、确保充分湿化、正确固定与监测、及时处理并发症，可以最大限度地保障患者的安全，促进其康复。同时，对于长期带管患者，家庭护理培训和心理支持同样不可或缺。在临床实践中，应始终以患者为中心，结合最新的循证医学证据，提供个体化、高质量的护理服务。
参考文献（示例，实际应用时需引用最新指南）：
- 中华医学会重症医学分会. 《成人经口气管插管机械通气患者气道管理专家共识》. 中华重症医学电子杂志, 2020.
- American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline: Tracheostomy Care. Respiratory Care, 2010.
- 中华护理学会. 《气管切开术后护理临床实践指南》. 中国护理管理, 2019.