视网膜脱离是一种严重的眼科疾病，而二次脱离（即复发性视网膜脱离）则更为复杂和棘手。它通常发生在初次手术后，由于新的裂孔、增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）或手术相关因素导致。二次脱离的治疗需要更精细的评估和个性化的手术方案，术后护理也至关重要。本文将从专家角度，详细解析二次视网膜脱离的治疗策略、手术方案选择以及术后护理的关键点。

一、 什么是视网膜二次脱离？

视网膜二次脱离，也称为复发性视网膜脱离，是指在初次视网膜脱离手术（如玻璃体切割术、巩膜扣带术等）后，视网膜再次从脉络膜上分离。其发生率约为5%-15%，具体取决于初次手术的类型、脱离的严重程度以及患者的眼部条件。

主要原因包括：

  1. 新的视网膜裂孔形成： 在初次手术后，视网膜其他部位可能因变性或牵拉而出现新的裂孔。
  2. 增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）： 这是二次脱离最常见的原因。初次手术后，视网膜表面或玻璃体腔内形成纤维细胞膜，这些膜收缩牵拉视网膜，导致其再次脱离。PVR的分级（从A到C）直接影响手术难度和预后。
  3. 手术相关因素： 如初次手术中未完全封闭裂孔、扣带位置不当、气体或硅油填充不足或过早吸收等。
  4. 其他因素： 如高度近视、眼外伤史、合并其他眼部疾病（如葡萄膜炎）等。

诊断： 通过详细的散瞳眼底检查、B超检查（尤其当屈光间质混浊时）以及光学相干断层扫描（OCT）来明确脱离范围、裂孔位置、PVR程度以及是否存在黄斑受累。

二、 二次脱离的治疗原则与方案选择

二次脱离的治疗目标是复位视网膜、封闭所有裂孔、消除增殖膜牵拉，并尽可能恢复有用视力。治疗方案的选择取决于多种因素，包括PVR程度、脱离范围、裂孔位置、眼轴长度、患者全身状况等。

1. 非手术治疗（仅适用于极少数情况）

对于极少数局限性、无进展的二次脱离，且患者全身状况无法耐受手术时，可考虑密切观察。但这种情况非常罕见，绝大多数二次脱离需要积极干预。

2. 手术治疗（主要治疗方式）

二次脱离的手术治疗通常比初次手术更复杂，需要更彻底的玻璃体视网膜操作。主要手术方式包括：

A. 玻璃体切割术（PPV）

这是目前治疗二次视网膜脱离，尤其是伴有PVR的首选手术方式。

  • 原理： 通过微创切口进入眼内，切除混浊的玻璃体，解除对视网膜的牵拉，剥除视网膜前的增殖膜，使视网膜复位，并通过激光光凝或冷冻封闭裂孔，最后用气体或硅油填充眼内以维持视网膜复位。
  • 适应症： 绝大多数二次脱离，尤其伴有PVR、巨大裂孔、后极部裂孔或初次手术为扣带术失败者。
  • 手术关键步骤详解：
    1. 建立手术通道： 通常采用标准的三通道（23G/25G/27G微创玻璃体切割系统），在角膜缘后3.5-4mm处做三个微小切口。
    2. 玻璃体切割： 切除核心玻璃体，解除对视网膜的牵拉。对于PVR患者，需仔细寻找并切除所有玻璃体皮质，特别是基底部玻璃体。
    3. 膜剥离： 这是手术中最精细、最关键的步骤。使用显微器械（如膜镊、膜钩、玻璃体切割头）小心地剥离视网膜前的增殖膜。根据PVR分级（C1-C3），膜的范围和致密度不同，操作难度各异。例如，对于C3级PVR，可能需要进行视网膜切开或切除。
    4. 视网膜复位： 通过重水（全氟化碳液体）暂时压平视网膜，便于后续操作。
    5. 裂孔封闭： 使用眼内激光光凝（如810nm激光）或冷冻治疗封闭裂孔边缘。激光光凝是首选，因其定位精确、反应可控。
    6. 眼内填充： 根据裂孔位置和PVR程度选择填充物。
      • 气体（C3F8/SF6）： 适用于上方裂孔、PVR较轻者。利用气体的表面张力顶压视网膜，需患者保持特定体位（如俯卧位）。
      • 硅油： 适用于下方裂孔、严重PVR、巨大裂孔或初次手术失败者。硅油可长期填充，提供更持久的支撑，但需二次手术取出。
    7. 联合手术： 常联合巩膜扣带术（环扎或外垫压）以缓解周边牵引，尤其对于下方裂孔或严重PVR者。

B. 巩膜扣带术（Scleral Buckling）

  • 原理： 在眼球外部放置硅胶或海绵材料，通过环扎或局部垫压使眼球壁向内凹陷，从而消除视网膜与脉络膜之间的间隙，封闭裂孔。
  • 适应症： 适用于裂孔明确、PVR较轻（A或B级）、下方裂孔、年轻患者或眼轴较短者。对于二次脱离，单纯扣带术成功率较低，常需联合玻璃体切割术。
  • 局限性： 可能引起屈光改变、眼压波动、扣带暴露或感染等并发症。

C. 硅油填充术

  • 原理： 在玻璃体切割术后，注入硅油作为长期眼内填充物。硅油比重轻于水，能有效顶压上方视网膜，但对下方视网膜支撑较弱。
  • 适应症： 严重PVR（C3级）、巨大裂孔（>180°）、下方裂孔、初次手术失败者。硅油可维持视网膜复位数月甚至数年，待视网膜稳定后再取出。
  • 注意事项： 硅油可能引起白内障、高眼压、角膜变性等并发症，需定期随访。

D. 眼内气体填充术

  • 原理： 在玻璃体切割术后，注入惰性气体（如C3F8、SF6），利用气体膨胀和表面张力顶压视网膜。
  • 适应症： 适用于上方裂孔、PVR较轻者。气体吸收后眼内恢复透明，但需严格保持体位（如俯卧位），且对下方裂孔效果不佳。
  • 局限性： 气体吸收后可能再次脱离，尤其对于下方裂孔或PVR未完全解除者。

3. 手术方案选择示例

案例1： 患者，男，45岁，高度近视，初次手术为扣带术，术后3个月出现上方裂孔伴PVR B级二次脱离。

  • 方案选择： 玻璃体切割术 + 硅油填充。理由：PVR B级需彻底膜剥离，上方裂孔适合硅油顶压，且硅油可提供长期支撑，降低复发风险。
  • 手术步骤： 25G微创PPV，切除玻璃体，剥除视网膜前膜，激光封闭裂孔，注入硅油。术后保持俯卧位1周。

案例2： 患者，女，32岁，无高度近视，初次手术为PPV+气体填充，术后2个月因下方新裂孔导致二次脱离，PVR A级。

  • 方案选择： 玻璃体切割术 + 环扎术 + 气体填充。理由：下方裂孔需外部加压，环扎可缓解周边牵引，气体填充可避免硅油相关并发症。
  • 手术步骤： 25G PPV，膜剥离，激光封闭裂孔，联合巩膜环扎，注入C3F8气体，术后俯卧位。

三、 术后护理关键点

二次脱离手术后的护理至关重要，直接影响手术成功率和视力恢复。以下是专家强调的关键点：

1. 体位管理

  • 气体填充者： 必须保持裂孔位于最高位（如上方裂孔需俯卧位）。气体吸收需2-8周，期间需严格保持体位，避免气体移位导致视网膜再次脱离。例如，C3F8气体膨胀期约3-5天，需在此期间保持俯卧位。
  • 硅油填充者： 术后早期（1-2周）也需保持俯卧位，以促进硅油与视网膜贴附。硅油可长期存在，但需定期复查眼压和角膜情况。
  • 方法： 使用专用体位枕、U型枕，或在家属协助下保持体位。每日可适当活动，但需确保裂孔始终在上方。

2. 眼部护理与用药

  • 抗生素与抗炎眼药水： 术后常规使用抗生素（如左氧氟沙星滴眼液）和糖皮质激素（如泼尼松龙滴眼液）预防感染和减轻炎症。通常需使用1-2个月，逐渐减量。
  • 散瞳药： 如阿托品眼膏，用于防止虹膜后粘连，尤其对于术中操作复杂者。需注意散瞳药可能引起眼压升高。
  • 眼压监测： 术后眼压可能升高（尤其硅油填充者），需定期测量。若眼压>21mmHg，需使用降眼压药物（如噻吗洛尔滴眼液）。
  • 避免揉眼： 术后眼球脆弱，揉眼可能导致切口裂开或出血。

3. 活动与生活指导

  • 避免剧烈运动： 术后1个月内避免跑步、跳跃、提重物（>5kg）等，防止眼内压力波动。
  • 避免弯腰低头： 术后2周内避免长时间低头，以防眼压升高。
  • 用眼卫生： 避免长时间用眼，防止视疲劳。可适当阅读，但需间歇休息。
  • 饮食： 均衡营养，多摄入富含维生素A、C、E的食物（如胡萝卜、绿叶蔬菜、坚果），促进视网膜修复。避免辛辣刺激食物。

4. 定期复查

  • 复查时间： 术后第1天、1周、1个月、3个月、6个月，之后每6-12个月复查。硅油填充者需每3-6个月复查，直至硅油取出。
  • 复查内容：
    • 眼底检查： 观察视网膜复位情况、裂孔封闭、PVR有无复发。
    • 眼压测量： 监测高眼压风险。
    • B超/OCT： 评估视网膜结构，尤其当屈光间质混浊时。
    • 视力检查： 评估视力恢复情况。
  • 异常情况及时就医： 若出现视力突然下降、眼痛、眼红、闪光感、黑影增多等症状，需立即就诊。

5. 心理支持与康复

  • 心理调适： 二次脱离患者常伴有焦虑、抑郁情绪，需家人和医护人员给予支持。可寻求心理咨询。
  • 视力康复： 术后视力恢复因人而异，部分患者可能遗留视物变形、视野缺损。可考虑低视力康复训练，如使用放大镜、电子助视器等。
  • 长期随访： 二次脱离患者需终身定期眼科随访，尤其对于硅油填充者，需关注硅油乳化、青光眼等远期并发症。

四、 预后与并发症管理

1. 预后因素

  • PVR程度： PVR越重，预后越差。C3级PVR术后视力恢复常不佳。
  • 黄斑是否受累： 黄斑脱离时间越长，视力预后越差。若黄斑未脱离或脱离时间短，视力恢复较好。
  • 手术时机： 早期手术（脱离后1周内）预后优于晚期手术。
  • 患者年龄与全身状况： 年轻、全身健康者恢复较好。

2. 常见并发症及处理

  • 高眼压： 最常见，尤其硅油填充者。处理：药物降眼压（如β受体阻滞剂、前列腺素类），必要时手术取出硅油或调整填充物。
  • 白内障： 硅油填充者几乎100%发生白内障。处理：待视网膜稳定后，行白内障摘除+人工晶体植入术。
  • 角膜变性： 长期硅油接触角膜内皮可导致角膜水肿、失代偿。处理：早期取出硅油，必要时行角膜移植。
  • 视网膜再脱离： 复发率约5%-15%。处理：再次手术，通常需更复杂的膜剥离和硅油填充。
  • 眼内炎： 罕见但严重。处理：紧急玻璃体腔注药或再次手术。

五、 总结

视网膜二次脱离的治疗是一项复杂的挑战，需要经验丰富的视网膜外科医生进行个体化评估和手术。玻璃体切割术联合膜剥离是核心手段，眼内填充物（气体或硅油）的选择需根据裂孔位置和PVR程度决定。术后护理中，体位管理、用药、复查和心理支持缺一不可。尽管二次脱离治疗难度大，但通过规范的治疗和护理，多数患者能成功复位视网膜，保留有用视力。患者应积极配合医生，坚持长期随访，以获得最佳预后。

重要提示： 本文内容仅供参考，具体治疗方案需由专业眼科医生根据患者实际情况制定。如有相关症状，请立即就医。