视网膜下出血（Subretinal Hemorrhage, SRH）是眼科临床中一种较为严重的眼底病变，通常与多种疾病相关，如年龄相关性黄斑变性（AMD）、病理性近视、视网膜静脉阻塞（RVO）、糖尿病视网膜病变（DR）以及外伤等。精准诊断和及时有效的应对对于保护患者视力、防止并发症至关重要。本文将从诊断方法、鉴别诊断、治疗策略及预防措施等方面进行详细阐述。

一、视网膜下出血的概述

视网膜下出血是指血液积聚在视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层（RPE）之间。由于该区域缺乏血管，出血通常来源于脉络膜血管的异常，如脉络膜新生血管（CNV）的破裂。视网膜下出血的临床表现多样，从轻微的视力下降到严重的视力丧失，甚至可导致永久性视力损伤。

1.1 常见病因

  • 年龄相关性黄斑变性（AMD）：湿性AMD是视网膜下出血最常见的病因，CNV破裂导致出血。
  • 病理性近视：眼轴过长导致脉络膜萎缩和新生血管形成。
  • 视网膜静脉阻塞（RVO）：尤其是中央静脉阻塞（CRVO）可引起视网膜下出血。
  • 糖尿病视网膜病变（DR）：增殖期DR可能伴随视网膜下出血。
  • 外伤：眼球钝挫伤或穿透伤可直接损伤脉络膜血管。
  • 其他：如脉络膜肿瘤、炎症性疾病（如多灶性脉络膜炎）等。

1.2 临床表现

  • 视力下降：通常为突发性，程度与出血位置和范围相关。
  • 视野缺损：出血区域对应的视野出现暗点或盲区。
  • 视物变形：黄斑区受累时，患者可能感觉直线弯曲。
  • 眼前黑影：部分患者描述为眼前有固定黑影遮挡。

二、精准诊断方法

精准诊断视网膜下出血需要结合多种检查手段，以明确病因、评估出血范围及严重程度，并排除其他类似疾病。

2.1 眼科基础检查

  • 视力检查：使用标准视力表评估中心视力，记录最佳矫正视力（BCVA）。
  • 裂隙灯检查：观察眼前节，排除前房出血、晶状体脱位等外伤相关表现。
  • 眼压测量：排除继发性青光眼（如血影细胞性青光眼）。

2.2 眼底检查

  • 直接/间接检眼镜：初步观察视网膜下出血的形态、位置和范围。出血通常呈暗红色，边界清晰，位于视网膜下。
  • 前置镜检查：配合裂隙灯，更详细地观察眼底结构，尤其是黄斑区。

2.3 光学相干断层扫描（OCT）

OCT是诊断视网膜下出血的金标准之一，能提供高分辨率的横断面图像。

  • 典型表现：视网膜下腔内可见高反射信号（代表血液），RPE层可能隆起或中断。
  • OCT血管成像（OCTA）：无需造影剂即可显示脉络膜和视网膜血管结构，有助于识别CNV和异常血管。
  • 示例：一名65岁湿性AMD患者，OCT显示黄斑区视网膜下高反射团块，伴RPE隆起，OCTA证实CNV存在。

2.4 荧光素眼底血管造影（FFA）

FFA通过静脉注射荧光素钠，动态观察视网膜和脉络膜血管。

  • 典型表现：视网膜下出血区域呈遮蔽荧光（暗区），CNV表现为早期高荧光，晚期渗漏。
  • 适应症：用于明确CNV的活动性和范围，指导治疗。
  • 注意事项：对荧光素过敏者禁用，需评估肾功能。

2.5 吲哚菁绿血管造影（ICGA）

ICGA对脉络膜血管显示更佳，尤其适用于隐匿性CNV。

  • 典型表现：CNV在ICGA上呈强荧光，出血区域遮蔽荧光。
  • 优势：可发现FFA无法显示的微小CNV。

2.6 其他辅助检查

  • B超：当屈光间质混浊（如白内障、玻璃体积血）时，可评估视网膜下出血的范围和厚度。
  • 视野检查：量化视野缺损程度，监测病情变化。
  • 实验室检查：针对特定病因，如血糖、糖化血红蛋白（糖尿病）、炎症指标（如C反应蛋白）等。

2.7 鉴别诊断

视网膜下出血需与以下疾病鉴别：

  • 视网膜前出血：位于视网膜内，通常呈舟状，边界清晰。
  • 玻璃体积血：血液进入玻璃体腔，B超可鉴别。
  • 脉络膜肿瘤：如脉络膜黑色素瘤，OCT和B超有助于鉴别。
  • 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）：通常无出血，OCT显示视网膜下液。

三、治疗策略

治疗目标是控制出血、促进吸收、预防复发，并针对病因进行治疗。治疗方案需个体化，根据病因、出血范围、患者年龄及全身状况制定。

3.1 针对病因的治疗

3.1.1 湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）

  • 抗血管内皮生长因子（抗VEGF）药物：一线治疗，通过玻璃体腔注射抑制CNV形成和渗漏。
    • 常用药物：雷珠单抗（Lucentis）、阿柏西普（Eylea）、贝伐珠单抗（Avastin）。
    • 注射方案：初始每月注射1次，连续3个月，之后根据OCT结果按需治疗（PRN）或延长治疗间隔（T&E）。
    • 示例：一名70岁wAMD患者，OCT显示视网膜下出血伴CNV，接受雷珠单抗玻璃体腔注射，3次后出血吸收，视力从0.1提升至0.4。
  • 光动力疗法（PDT）：适用于特定类型的CNV，但目前已较少使用。
  • 手术治疗：对于大量出血或黄斑下血肿，可考虑玻璃体切除术联合视网膜下冲洗。

3.1.2 病理性近视

  • 抗VEGF治疗：同样适用于脉络膜新生血管。
  • 后巩膜加固术：对于眼轴过长者，可延缓近视进展，减少CNV风险。
  • 定期监测：每3-6个月复查OCT，早期发现CNV。

3.1.3 视网膜静脉阻塞

  • 抗VEGF治疗：用于继发性CNV或黄斑水肿。
  • 激光治疗：针对缺血型RVO，预防新生血管形成。
  • 糖皮质激素：玻璃体腔注射或植入物（如Ozurdex）用于黄斑水肿。

3.1.4 糖尿病视网膜病变

  • 控制血糖、血压、血脂：基础治疗。
  • 抗VEGF治疗：用于增殖期DR伴视网膜下出血。
  • 全视网膜光凝（PRP）：预防新生血管形成。
  • 玻璃体切除术：对于大量出血或牵拉性视网膜脱离。

3.1.5 外伤

  • 保守治疗：少量出血可自行吸收，避免剧烈活动。
  • 手术治疗：对于大量出血或合并视网膜脱离，需急诊手术。
  • 预防感染：穿透伤需使用抗生素。

3.2 促进出血吸收的辅助治疗

  • 药物治疗：口服卵磷脂络合碘（如沃丽汀）可能促进出血吸收，但证据有限。
  • 体位治疗：对于特定位置的出血，可尝试俯卧位促进吸收（需医生指导）。
  • 观察随访：少量出血可定期复查，监测吸收情况。

3.3 手术治疗

  • 玻璃体切除术：适用于大量出血、玻璃体积血或合并视网膜脱离。
    • 适应症：出血持续3个月以上未吸收、视力严重下降、合并牵拉性视网膜脱离。
    • 手术步骤：切除玻璃体，清除积血，必要时联合视网膜下冲洗、激光或抗VEGF注射。
    • 示例：一名45岁病理性近视患者，视网膜下出血合并玻璃体积血，玻璃体切除术后视力从光感恢复至0.3。
  • 视网膜下血肿清除术：直接清除视网膜下积血，但风险较高，需严格掌握适应症。

3.4 并发症管理

  • 继发性青光眼：如血影细胞性青光眼，需降眼压治疗（药物或手术）。
  • 视网膜脱离：及时手术复位。
  • 黄斑前膜：长期出血可能形成纤维膜，需手术剥除。
  • 脉络膜萎缩：长期出血或治疗后可能加重，需定期监测。

四、预防与随访

4.1 预防措施

  • 控制基础疾病：严格控制血糖、血压、血脂，定期眼科检查。
  • 避免外伤：佩戴防护眼镜，尤其从事高风险活动时。
  • 健康生活方式：戒烟、均衡饮食、适度运动，补充抗氧化剂（如叶黄素）可能有益于AMD预防。
  • 定期眼科检查：高危人群（如糖尿病患者、高度近视者）每6-12个月检查一次。

4.2 随访计划

  • 急性期：治疗后1-2周复查，评估出血吸收和视力变化。
  • 稳定期：每1-3个月复查OCT，监测CNV活动性。
  • 长期随访：即使出血吸收，仍需定期复查，预防复发。

五、总结

视网膜下出血的精准诊断依赖于综合眼科检查、OCT、FFA/ICGA等影像学技术，明确病因是治疗的关键。治疗方案需个体化，以抗VEGF药物为核心，辅以激光、手术等手段。预防和随访是长期管理的重要环节。患者应积极配合治疗，定期复查，以最大限度保护视力。

通过上述系统性的诊断和应对策略，可以有效管理视网膜下出血，改善患者预后。如有相关症状，务必及时就医，避免延误治疗。