输血是临床医疗中一项至关重要的治疗手段，它能挽救生命，但也伴随着潜在的风险。因此，严格遵循标准化的操作流程、安全规范，并能有效应对常见问题，是每一位医护人员必须掌握的核心技能。本文将详细解析从输血前准备到输注结束的全过程，并提供常见问题的应对指南，旨在为临床实践提供一份清晰、实用的参考。

一、 输血前准备：安全的第一道防线

输血前的准备工作是确保输血安全的基础，任何环节的疏忽都可能导致严重后果。

1. 临床评估与医嘱核对

  • 明确输血指征：医生需根据患者的临床症状、体征、实验室检查（如血红蛋白、血细胞比容、凝血功能等）综合判断是否需要输血。例如，对于急性失血患者，血红蛋白低于70g/L通常被认为是输血指征，但对于心肺功能不全的患者，阈值可能更高。
  • 开具输血医嘱：医生需在电子病历系统或纸质医嘱单上明确输血种类、剂量、速度及注意事项。严禁口头医嘱。
  • 知情同意：向患者或家属详细解释输血的必要性、潜在风险（如过敏反应、感染风险、输血相关性肺损伤等）并签署《输血治疗知情同意书》。

2. 患者身份与血样采集

  • 双重核对：采集血样前，必须由两名医护人员（或一名医护人员与一名患者/家属）共同核对患者信息，包括姓名、住院号/ID号、性别、年龄、床号等。这是防止输错血的关键步骤。
  • 血样采集：
    • 使用专用的、带有条形码的输血申请试管（通常为紫头EDTA抗凝管）。
    • 采集前，再次核对患者腕带信息与试管标签信息是否一致。
    • 采集后，立即在试管和输血申请单上粘贴由系统生成的唯一条形码标签。
    • 示例：护士小王在为患者张先生（住院号123456）采血时，首先与患者核对姓名和住院号，然后扫描患者腕带条码，系统自动生成标签。小王将标签贴在试管和申请单上，确保信息完全一致。

3. 血液制品申请与送检

  • 填写输血申请单：详细填写患者信息、诊断、输血史、妊娠史、既往输血反应史等。
  • 血样送检：将血样与申请单一同送至输血科（血库）。血样需在规定时间内（通常为采集后2小时内）送达。
  • 交叉配血：输血科收到血样后，会进行血型鉴定（ABO、RhD）和交叉配血试验，确保供血者与受血者血液相容。交叉配血合格是输血的必要条件。

4. 血液制品领取与核对

  • 双人核对：领取血液制品时，必须由两名医护人员（通常为护士和另一名护士或医生）共同核对。
  • 核对内容：
    1. 患者信息：核对输血申请单与患者腕带信息。
    2. 血液信息：核对血袋标签上的信息，包括血型、血量、有效期、血液成分、供血者编号、采血日期等。
    3. 外观检查：检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常（如红细胞悬液应为暗红色，血浆应为淡黄色），有无凝块、气泡或异常浑浊。
    4. 交叉配血报告：核对交叉配血报告单，确认配血相合。
  • 记录：核对无误后，双方在输血记录单上签字确认。血液制品应立即送至病房，严禁在室温下长时间放置。

二、 输血前再次核对与准备

血液制品送达病房后，在输注前还需进行最后的核对与准备。

1. 输血前核对（“三查八对”）

  • 三查：查血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好。
  • 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量。
  • 核对流程：由两名医护人员在患者床边，共同进行核对。核对时，应将血袋标签与患者腕带、输血申请单、交叉配血报告单逐一比对。核对无误后，方可开始输血。

2. 建立静脉通路

  • 选择血管：选择粗、直、弹性好的静脉，避开关节、疤痕、静脉炎部位。通常选择前臂静脉。
  • 穿刺：使用合适的留置针或钢针进行穿刺。穿刺成功后，妥善固定，确保输液通畅。
  • 冲管：使用生理盐水冲管，确认静脉通路通畅、无渗漏。

3. 准备输血装置

  • 使用专用输血器：必须使用符合国家标准的、带有滤网的输血器。滤网孔径通常为170-200微米，用于过滤血液中的微小凝块和纤维蛋白。
  • 连接：将输血器与血袋连接，注意无菌操作。
  • 排气：将输血器内的空气排尽，但切勿将血袋中的血液挤入输血器，以免破坏血细胞或造成污染。

三、 输注过程：安全与监控

输注过程是风险最高的阶段，需要严密的监控和规范的操作。

1. 输注速度与时间

  • 起始速度：开始输血时，速度应缓慢，通常为1-2ml/min（约15-30滴/分），持续观察15分钟。这是为了早期发现急性输血反应。
  • 调整速度：若患者无不适反应，可根据医嘱和患者耐受情况调整速度。一般情况下，一袋血（如200ml全血或红细胞悬液）应在2-4小时内输完。
  • 特殊情况：
    • 大量输血：需在医生指导下，根据患者生命体征、凝血功能等调整速度和比例。
    • 心功能不全患者：应严格控制速度，避免循环负荷过重。
    • 儿童及老年患者：速度应更慢，根据体重和心肺功能计算。

2. 持续监测

  • 生命体征监测：输血开始后15分钟、30分钟、1小时、2小时及输血结束时，监测并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压。任何异常变化都需立即报告医生。
  • 症状观察：密切观察患者有无发热、寒战、皮疹、瘙痒、呼吸困难、胸闷、腰背痛、血红蛋白尿等症状。
  • 记录：详细记录输血开始时间、结束时间、速度、血量、患者反应及生命体征。

3. 血液制品的保存与处理

  • 血袋保存：未输完的血液应放回冰箱冷藏，但必须在4小时内输完，否则应废弃。再次输注前需重新核对。
  • 血袋处理：输血结束后，血袋及输血器应保留至少24小时，以备必要时送检复查。
  • 废弃物处理：按医疗废物分类处理，防止交叉感染。

四、 输血后观察与记录

输血结束后，观察和记录同样重要，因为有些反应可能延迟发生。

1. 输血后观察

  • 即时观察：输血结束后，继续监测患者生命体征15-30分钟，确认无延迟反应。
  • 延迟反应观察：告知患者及家属注意观察有无发热、皮疹、黄疸、尿色改变等症状，如有异常及时报告。
  • 实验室检查：根据医嘱，输血后24小时复查血常规、血型等，评估输血效果。

2. 记录与报告

  • 完善记录：在护理记录单上完整记录输血全过程，包括核对信息、血液信息、输注时间、速度、患者反应、生命体征等。
  • 不良反应报告：一旦发生输血不良反应，应立即报告医生和输血科，并填写《输血不良反应报告单》。这是改进输血安全的重要环节。

五、 常见问题应对指南

1. 发热性非溶血性输血反应（FNHTR）

  • 表现：输血开始后15分钟至2小时内出现发热（体温升高≥1℃）、寒战，通常无血红蛋白尿。
  • 应对：
    1. 立即停止输血，保留血袋和输血器。
    2. 保持静脉通路通畅，用生理盐水维持。
    3. 报告医生，遵医嘱给予解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）或抗组胺药。
    4. 观察患者症状，待症状缓解后，若仍需输血，可考虑更换血袋或使用去白细胞血液制品。
    5. 填写不良反应报告单。

2. 过敏反应

  • 表现：轻者仅出现荨麻疹、瘙痒；重者可出现喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克。
  • 应对：
    1. 立即停止输血。
    2. 轻度反应：遵医嘱给予抗组胺药（如苯海拉明）。
    3. 重度反应：立即给予肾上腺素（皮下或静脉注射）、糖皮质激素、吸氧等抢救措施，保持呼吸道通畅。
    4. 报告医生和输血科，记录反应情况。

3. 溶血反应

  • 表现：最严重的输血反应。典型症状包括寒战、高热、腰背痛、血红蛋白尿（尿呈酱油色）、黄疸、休克、急性肾衰竭。
  • 应对：
    1. 立即停止输血，保留血袋和输血器。
    2. 保持静脉通路，快速输注生理盐水或乳酸林格液，维持循环。
    3. 报告医生，紧急处理：碱化尿液（静脉滴注碳酸氢钠）、利尿（呋塞米）、保护肾功能。
    4. 留取血样和尿样送检，进行血型复查和直接抗人球蛋白试验（DAT）。
    5. 通知输血科，准备后续治疗。

4. 循环负荷过重（TACO）

  • 表现：输血过程中或输血后1小时内出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张、肺部湿啰音、血压升高、心率增快。
  • 应对：
    1. 立即停止输血。
    2. 协助患者取半卧位，双腿下垂。
    3. 高流量吸氧，必要时给予正压通气。
    4. 遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）。
    5. 监测生命体征，记录出入量。

5. 输血相关性急性肺损伤（TRALI）

  • 表现：输血后6小时内出现急性呼吸窘迫、低氧血症、肺水肿，无左心房高压证据。
  • 应对：
    1. 立即停止输血。
    2. 支持治疗：吸氧，必要时机械通气。
    3. 报告医生，进行鉴别诊断。
    4. 填写不良反应报告单。

6. 输血传播感染

  • 表现：输血后出现发热、皮疹、肝脾肿大等，提示可能感染病毒（如HIV、HBV、HCV）或细菌。
  • 应对：
    1. 预防为主：严格筛查供血者，使用去白细胞血液制品。
    2. 一旦怀疑，立即报告，进行相关病原体检测。
    3. 对患者进行隔离和治疗，追踪供血者。

7. 血液制品异常

  • 表现：血袋破损、渗漏、血液颜色异常（如红细胞悬液呈暗紫色）、有凝块或气泡。
  • 应对：
    1. 立即停止使用该血液制品。
    2. 保留血袋，通知输血科。
    3. 由输血科确认是否可继续使用或更换。
    4. 记录事件，报告不良事件。

六、 总结

输血技术操作是一项系统工程，涉及多部门、多环节的协作。从输血前的严格评估与核对，到输注过程中的严密监测，再到输血后的观察与记录，每一步都必须严谨、规范。医护人员应时刻保持警惕，熟练掌握常见问题的应对策略，将患者安全放在首位。通过持续的质量改进和培训，才能最大限度地发挥输血的治疗作用，同时将风险降至最低。

记住：输血无小事，安全大于天。