引言：院感防控的核心价值与查房的重要性
院内感染（Hospital-Acquired Infection, HAI）是指患者在住院期间新发生的感染，或在住院时已存在但处于潜伏期的感染。根据世界卫生组织（WHO）的统计，全球每年有数百万患者因院内感染而延长住院时间、增加医疗费用，甚至导致死亡。在中国，院内感染的发生率虽已得到有效控制，但仍是一个不容忽视的公共卫生问题。院感科作为医院感染管理的核心部门，其工作重点不仅在于制定规章制度，更在于通过日常巡查、监测和指导，将防控措施落实到临床一线。
查房是院感科最直接、最有效的工作方式之一。通过深入病房，院感科人员可以直观地观察医护人员的操作流程、环境清洁状况、医疗废物处理等细节，从而发现潜在的感染隐患。本文将基于笔者在院感科查房的实际经验，分享如何从细节入手识别感染风险，并提供切实可行的降低院内感染风险的策略。这些心得不仅适用于院感科专业人员，也能为临床医护人员提供参考，共同构建更安全的医疗环境。
查房的核心在于“细节决定成败”。一个看似微不足道的疏忽，如手卫生执行不到位或医疗设备消毒不彻底，都可能成为感染传播的导火索。通过系统化的查房，我们能够及时发现问题、分析原因并推动整改，从而将感染风险降至最低。接下来，我们将从查房的具体实践入手，逐步探讨如何从细节发现隐患，并分享降低院内感染风险的有效方法。
查房前的准备工作：奠定高效查房的基础
在进行院感科查房前，充分的准备工作是确保查房质量和效率的关键。这不仅有助于我们更有针对性地发现问题，还能避免查房过程中的盲目性和随意性。以下是查房前需要重点关注的几个方面：
1. 明确查房目标和重点
查房不是漫无目的的巡视，而是基于医院感染监测数据和近期热点问题进行的有针对性的检查。例如，如果近期ICU的导管相关血流感染（CLABSI）发生率有所上升，查房的重点就应放在中心静脉导管的置管和维护流程上。查房前，院感科人员应查阅相关数据，制定查房清单（Checklist），明确需要检查的项目，如手卫生依从性、环境清洁度、无菌操作规范等。
2. 熟悉相关规章制度和标准
院感防控的依据是国家卫健委发布的《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等文件。查房前，院感科人员应重温这些标准，确保对各项要求的理解准确无误。例如，手卫生的“两前三后”原则（接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后）是查房时必须掌握的要点。
3. 准备查房工具
高效的查房需要借助一些工具来辅助记录和评估。常见的工具包括：
- 查房记录表：用于记录发现的问题、涉及的科室和人员、整改建议等。
- 手卫生依从性观察表：用于现场观察和记录医护人员的手卫生执行情况。
- 快速检测试剂：如ATP荧光检测仪，用于快速评估物体表面的清洁度。
- 个人防护用品（PPE）：如口罩、手套，确保查房人员自身安全，尤其是在进入隔离病房时。
4. 与临床科室沟通协调
查房前，应提前与被查科室的护士长或院感监控员沟通，告知查房的目的和大致时间，避免引起不必要的紧张或抵触情绪。同时，了解科室近期的工作重点和困难，有助于在查房时更好地理解问题背后的原因，提出更合理的改进建议。
通过以上准备，查房可以更有针对性、更高效地进行，为后续从细节发现隐患打下坚实基础。
从细节发现感染隐患：查房中的关键观察点
查房的核心在于观察细节。院内感染的传播往往源于一些看似不起眼的环节，如手卫生的疏忽、环境清洁的死角、无菌操作的偏差等。以下是在查房中需要重点关注的细节，以及如何通过这些细节发现潜在的感染隐患。
1. 手卫生：感染防控的第一道防线
手卫生是预防院内感染最简单、最有效的方法，但也是最容易被忽视的环节。在查房中，我们经常发现医护人员在忙碌时省略手卫生步骤，或洗手时间不足、方法不规范。
观察细节：
- 依从性：观察医护人员在“两前三后”关键节点是否执行手卫生。例如，在接触患者前是否洗手或使用速干手消毒剂。
- 方法：检查是否采用正确的“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕），洗手时间是否达到20秒。
- 设施：查看手卫生设施是否齐全、可用，如洗手池是否清洁、手消毒剂是否过期或不足。
发现隐患的案例： 在一次查房中，我们观察到一名护士在为患者更换输液后，未洗手就直接去处理下一个患者的药物。通过询问得知，护士认为“只是碰了输液袋，没接触患者”，但实际上，接触患者周围环境后也应执行手卫生。这一细节暴露了医护人员对手卫生范围的理解偏差，我们立即组织了针对性的培训，并在护士站张贴了手卫生指征的提示图，整改后依从性从70%提升至95%。
2. 环境清洁与消毒：隐藏的污染源
病房环境是患者接触最密切的“第三环境”，其清洁度直接影响感染风险。查房中，我们发现环境清洁往往存在“重表面、轻死角”的问题，如床头柜、呼叫按钮、门把手等高频接触物体表面清洁不彻底。
观察细节：
- 清洁频率：询问保洁人员每日清洁的次数和时间，是否遵循先清洁后消毒的原则。
- 消毒剂使用：检查消毒剂的浓度是否正确（如含氯消毒剂常用浓度为500mg/L），是否现配现用，消毒作用时间是否达到要求（通常≥30分钟）。
- 清洁工具：查看抹布、拖把是否分区使用（如病房区、隔离区），是否有明显的标识，避免交叉污染。
发现隐患的案例： 在ICU查房时，我们使用ATP荧光检测仪对床头柜表面进行检测，发现荧光值高达300RLU（相对光单位），远高于标准值（<30RLU）。进一步调查发现，保洁人员使用同一块抹布擦拭多个床头柜，且未按要求消毒。我们立即要求科室更换清洁工具，并对保洁人员进行专项培训。一周后复测，荧光值降至20RLU，有效降低了环境传播风险。
3. 无菌操作：细节决定成败
无菌操作是侵入性操作（如置管、手术）的核心，任何细节的疏忽都可能导致严重感染。查房中，我们重点关注无菌物品的储存、使用和操作流程。
观察细节：
- 无菌物品管理：检查无菌包是否在有效期内，包装是否完整，储存条件是否符合要求（如温度、湿度）。
- 操作规范：观察置管、换药等操作是否严格遵守无菌原则，如是否铺无菌巾、是否戴无菌手套、是否避免触碰非无菌区域。
- 一次性物品使用：查看一次性医疗用品是否重复使用，如注射器、导管等。
发现隐患的案例： 在一次外科换药查房中，我们发现一名医生在更换敷料时，虽然戴了无菌手套，但触碰了非无菌区域（如自己的白大褂）后继续操作。这一细节违反了无菌操作原则，可能导致细菌污染伤口。我们当场指出问题，并建议科室引入“无菌操作视频教学”，通过反复观看和模拟练习强化规范。整改后，科室的手术部位感染率下降了15%。
4. 医疗废物管理：被忽视的感染源
医疗废物若处理不当，可能成为感染传播的源头。查房中，我们发现医疗废物分类不清、暂存时间过长等问题较为常见。
观察细节：
- 分类准确性：检查感染性废物（如沾血纱布）、损伤性废物（如针头）是否分别放入黄色和红色容器，是否有混放现象。
- 暂存要求：查看医疗废物暂存点是否上锁、是否有警示标识、暂存时间是否超过24小时。
- 交接记录：核对医疗废物交接单，确保产生、暂存、转运各环节记录完整。
发现隐患的案例： 在妇产科查房时，我们发现治疗车内感染性废物桶与生活垃圾桶混放，且一名护士将用过的棉签随手扔进生活垃圾桶。这一细节反映出医护人员对分类标准的模糊。我们立即组织了医疗废物分类培训，并在每个科室发放了分类图解手册。整改后，分类准确率从80%提升至98%，有效避免了交叉污染。
5. 患者隔离与防护：阻断传播途径
对于感染或定植多重耐药菌（如MRSA、VRE）的患者，隔离措施的落实至关重要。查房中，我们发现隔离标识不清、防护用品使用不规范等问题时有发生。
观察细节：
- 隔离标识：检查患者床头是否悬挂隔离标识，是否明确感染类型和防护要求（如接触隔离、飞沫隔离）。
- 防护用品配备：查看隔离病房门口是否配备足够的防护用品（如口罩、手套、隔离衣），是否易于取用。
- 患者宣教：询问患者是否了解隔离措施，是否配合执行（如限制探视）。
发现隐患的案例： 在呼吸内科查房时，我们发现一名多重耐药菌感染患者的床头未悬挂隔离标识，且医护人员进入病房时未戴口罩。通过询问得知，护士认为“患者已好转，无需隔离”。但实际上，多重耐药菌感染患者需全程隔离直至连续两次培养阴性。我们立即补充标识，并对全科人员进行多重耐药菌防控培训。整改后，该科室的多重耐药菌传播事件零发生。
降低院内感染风险的有效策略：从查房到整改的闭环管理
发现隐患只是第一步，更重要的是通过有效的策略将整改措施落实到位，形成“发现-分析-整改-复查”的闭环管理。以下是从查房经验中总结的降低院内感染风险的有效策略，结合具体案例和数据说明。
1. 强化手卫生管理，提升依从性
手卫生是降低院内感染的基石。根据CDC数据，良好的手卫生可使院内感染发生率降低30%以上。
策略实施：
- 监测与反馈：通过现场观察或电子监测系统（如手卫生感应器）记录依从性，每月公布数据，并对依从性低的个人或科室进行一对一反馈。
- 培训与教育：定期组织手卫生培训，采用情景模拟、视频演示等方式，强调“两前三后”的重要性。
- 优化设施：确保每个病房、治疗室都有便捷的手卫生设施，手消毒剂位置醒目、易于取用。
案例与数据： 某医院院感科通过查房发现ICU手卫生依从性仅为65%。实施上述策略后，依从性在3个月内提升至92%，同期导管相关感染率下降了25%。具体数据如下表所示：
| 指标 | 整改前（%） | 整改后（%） | 变化率（%） |
|---|---|---|---|
| 手卫生依从性 | 65 | 92 | +41.5 |
| 导管相关感染率 | 5.2/1000导管日 | 3.9/1000导管日 | -25.0 |
2. 优化环境清洁流程，引入科学评估
环境清洁的标准化是降低表面传播风险的关键。引入ATP荧光检测等科学工具，可以客观评估清洁效果。
策略实施：
- 制定清洁SOP：明确不同区域的清洁频率、消毒剂浓度和作用时间，例如普通病房每日清洁2次，ICU每日3次。
- 培训保洁人员：针对保洁人员流动性大的特点，开展定期培训，强调“清洁-消毒”顺序和工具分区使用。
- 引入第三方评估：定期邀请外部专家或使用ATP检测仪进行抽查，结果与保洁绩效挂钩。
案例与数据： 在一次查房中发现儿科病房环境清洁度不达标后，医院引入了ATP检测。整改前，荧光值>30RLU的样本占40%；整改后，通过强化培训和流程优化，这一比例降至5%。同期，儿科患者的腹泻发生率从8%降至3%，有效降低了肠道感染风险。
3. 加强无菌操作培训，规范侵入性操作
侵入性操作是院内感染的高危因素，规范无菌操作可显著降低感染率。
策略实施：
- 模拟训练：利用模拟人进行置管、换药等操作的模拟训练，强调细节如无菌巾的铺设、手套的更换。
- 视频监控与回放：在关键操作区安装摄像头（需征得同意），录制操作过程，事后回放分析问题。
- 感染率监测：对高风险操作（如中心静脉置管）进行专项监测，设定目标值（如CLABSI率/1000置管日）。
案例与数据： 外科查房发现置管操作不规范后，医院开展了为期3个月的模拟训练。整改前，CLABSI率为3.5/1000置管日；整改后，降至1.8/1000置管日，下降了48.6%。一名参与培训的医生表示：“通过反复模拟，我意识到触碰非无菌区域的后果，现在操作时会格外注意细节。”
4. 完善医疗废物管理体系，杜绝交叉污染
医疗废物管理的规范性直接影响医院环境卫生和感染风险。
策略实施：
- 分类培训：每季度组织医疗废物分类培训，使用实物演示和图解手册，确保人人掌握。
- 信息化管理：引入医疗废物追溯系统，通过扫码记录产生、暂存、转运全过程，避免遗漏。
- 定期巡查：院感科每周抽查医疗废物管理情况，发现问题立即整改。
案例与数据： 查房发现医疗废物分类错误后，医院实施了分类培训和信息化管理。整改前，分类准确率为80%；整改后，提升至99%，医疗废物相关投诉减少了90%。此外，医院的环境微生物检测合格率从92%升至98%。
5. 强化隔离措施落实，防控多重耐药菌
多重耐药菌是院内感染防控的重点，隔离措施的落实可有效阻断传播。
策略实施：
- 标准化隔离流程：制定多重耐药菌隔离SOP，明确标识、防护用品使用和患者转运要求。
- 多学科协作：院感科、医务科、护理部联合查房，共同推动隔离措施落实。
- 患者宣教：通过宣传册、视频等方式向患者解释隔离的重要性，提高配合度。
案例与数据： 呼吸内科查房发现隔离措施不到位后，医院实施了标准化隔离流程。整改前，多重耐药菌传播事件为2起/季度；整改后，连续4个季度零发生。患者满意度调查显示，隔离措施的知晓率从60%升至95%。
查房后的总结与持续改进：构建长效机制
查房不是一次性的工作，而是持续改进的起点。每次查房后，院感科需要及时总结，形成闭环管理，确保问题不反弹。
1. 查房总结与反馈
查房结束后，院感科应在24小时内整理记录，形成查房报告，发送给相关科室和医院领导。报告应包括发现的问题、原因分析、整改建议和完成时限。例如，对于手卫生依从性低的问题，可建议“在护士站增设手消毒剂架，并于一周内完成”。
2. 整改跟踪与复查
对发现的问题，院感科需设定复查时间（如1周或1个月），通过再次查房或数据监测验证整改效果。如果问题未解决，应升级处理，如约谈科室负责人或上报医院感染管理委员会。
3. 数据分析与趋势预测
利用查房数据和感染监测数据，分析院内感染的趋势和热点。例如，如果冬季呼吸道感染高发，可提前加强病房通风和患者隔离措施。通过数据分析，院感科可以从被动应对转向主动预防。
4. 经验分享与培训
将查房中的典型案例整理成册，定期在全院范围内分享和培训。例如，制作“查房隐患100例”手册，发放给临床科室，帮助大家从他人的经验中学习，避免类似问题。
5. 激励机制的建立
对于整改及时、效果显著的科室，给予表扬或奖励，如“院感防控优秀科室”称号。这不仅能提高临床科室的积极性，还能营造全员参与院感防控的氛围。
结语：细节防控，守护生命
院内感染防控是一项系统工程，需要全员参与、持续努力。查房作为院感科的核心工作，通过从细节入手发现隐患，为降低感染风险提供了宝贵的第一手资料。从手卫生的微小动作，到环境清洁的每一个角落，再到无菌操作的严格规范，每一个细节都关乎患者的安全。
通过本文分享的查房心得和策略，希望能为院感科同仁和临床医护人员提供实用参考。让我们共同努力，从细节做起，有效降低院内感染风险，为患者筑起一道坚实的安全屏障。记住，防控院内感染，没有旁观者，只有行动者。