引言

心绞痛是冠状动脉疾病最常见的临床表现之一，是由于心肌暂时性缺血、缺氧引起的胸部不适或疼痛。在临床教学查房中，系统性地学习心绞痛的识别、评估、急救处理及常见误区，对于提高医护人员的临床决策能力和患者预后至关重要。本文将基于最新的临床指南和循证医学证据，详细解析心绞痛的全流程管理，并通过具体案例和常见误区警示，帮助读者建立清晰、实用的临床思维。

一、心绞痛的定义与病理生理基础

1.1 心绞痛的定义

心绞痛（Angina Pectoris）是一种由心肌缺血引起的特征性胸部不适或疼痛，通常由体力活动或情绪激动诱发，休息或使用硝酸酯类药物后可缓解。根据其发生机制和临床特征，心绞痛可分为稳定型、不稳定型和变异型心绞痛。

1.2 病理生理基础

心绞痛的核心机制是心肌氧供需失衡。冠状动脉狭窄（通常由动脉粥样硬化引起）导致心肌供血减少，而心肌耗氧量增加（如运动、情绪激动）时，供需矛盾加剧，从而引发症状。此外，冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）或微血管功能障碍（微血管性心绞痛）也是重要病因。

举例说明：
一位65岁男性患者，有高血压和吸烟史，近期在快步行走时出现胸骨后压榨性疼痛，持续3-5分钟，休息后缓解。这符合稳定型心绞痛的典型表现。其病理基础是冠状动脉左前降支（LAD）狭窄约70%，运动时心肌需氧量增加，狭窄血管无法提供足够血流，导致缺血。

二、症状识别：从主诉到鉴别诊断

2.1 典型症状特征

心绞痛的症状具有高度特异性，但需仔细询问以避免误诊。典型特征包括：

  • 部位：胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂、下颌或背部。
  • 性质：压榨性、紧缩感或烧灼感，而非尖锐刺痛。
  • 诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐后。
  • 持续时间：通常2-15分钟，很少超过20分钟。
  • 缓解方式：休息或含服硝酸甘油后1-5分钟内缓解。

2.2 非典型症状与高危人群

部分患者（尤其是女性、老年人、糖尿病患者）可能表现为非典型症状，如：

  • 疲劳、气短、恶心、出汗。
  • 仅表现为上腹痛或下颌痛。
  • 无症状性心肌缺血（沉默型心绞痛）。

案例分析：
一位70岁女性糖尿病患者，因“上腹不适”就诊，无典型胸痛。查体发现心率增快，心电图示ST段压低。进一步冠脉造影显示多支病变。此例警示：糖尿病患者常因神经病变导致痛觉迟钝，需高度警惕非典型表现。

2.3 鉴别诊断

心绞痛需与其他胸痛原因鉴别，包括：

  • 急性心肌梗死：疼痛更剧烈、持续时间更长（>20分钟），伴心电图动态改变和心肌酶升高。
  • 主动脉夹层：撕裂样疼痛，向背部放射，双上肢血压不对称。
  • 肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难、低氧血症。
  • 胃食管反流病：烧灼感，与进食相关，抗酸药可缓解。

鉴别要点表格：

疾病 疼痛特点 诱发因素 缓解方式 关键检查
稳定型心绞痛 压榨性，2-15分钟 劳力、情绪 休息、硝酸甘油 运动试验、冠脉CTA
急性心梗 剧烈，持续>20分钟 无特定诱因 无缓解 心电图、肌钙蛋白
主动脉夹层 撕裂样，向背部放射 突发 无缓解 CT血管造影
肺栓塞 胸膜炎性疼痛 突发 无缓解 D-二聚体、CTPA

三、急救处理：从院前到院内

3.1 院前急救（患者自救与旁观者协助）

心绞痛发作时，及时正确的处理可避免进展为心肌梗死。

  1. 立即停止活动：坐下或半卧位休息，减少心肌耗氧。
  2. 含服硝酸甘油：舌下含服0.3-0.6mg，若5分钟后未缓解，可重复1次，最多3次。
  3. 呼叫急救：若疼痛持续>15分钟或含服硝酸甘油无效，立即拨打急救电话。
  4. 避免误区：切勿自行驾车就医，避免用力活动。

举例：
一位患者在超市购物时突发胸痛，立即坐下休息并含服硝酸甘油，5分钟后缓解。他随后联系家庭医生预约检查，避免了病情恶化。此例展示了正确自救的重要性。

3.2 院内急救流程（医护人员操作）

当患者到达急诊或病房时，需快速评估并启动急救流程：

  1. 快速评估：生命体征、心电图（10分钟内完成）、氧饱和度。
  2. 药物治疗：
    • 硝酸酯类：舌下含服或静脉滴注（如硝酸甘油，起始剂量5-10μg/min）。
    • 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（若无禁忌）。
    • 镇痛：吗啡（2-4mg静脉注射）用于严重疼痛。
    • β受体阻滞剂：如美托洛尔，控制心率（目标<100次/分）。
  3. 监测与支持：持续心电监护、吸氧（维持SpO2>90%）。
  4. 进一步检查：根据病情选择冠脉造影、心脏超声等。

急救流程图：

患者到达 → 快速评估（生命体征、心电图） → 药物治疗（硝酸甘油、阿司匹林） → 监测与支持 → 进一步检查（冠脉造影） → 决策（药物治疗、PCI或CABG）

3.3 特殊情况处理

  • 不稳定型心绞痛：需强化抗栓治疗（如低分子肝素），并尽早行冠脉造影。
  • 变异型心绞痛：首选钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬），避免使用β受体阻滞剂。
  • 微血管性心绞痛：可使用尼可地尔、雷诺嗪等改善微循环药物。

案例：
一位不稳定型心绞痛患者，入院后给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，并行急诊冠脉造影，发现右冠状动脉狭窄90%，行PCI植入支架。术后症状消失，预后良好。

四、常见误区与警示

4.1 误区一：忽视非典型症状

许多医护人员和患者误认为心绞痛必须有“典型胸痛”，导致漏诊。

  • 警示：对高危人群（糖尿病、女性、老年人）的任何胸部不适、气短、乏力都应警惕心绞痛可能。
  • 案例：一位糖尿病患者因“胃痛”就诊，心电图示ST段压低，最终诊断为心绞痛。若仅按胃病处理，可能延误治疗。

4.2 误区二：过度依赖硝酸甘油

部分患者认为含服硝酸甘油即可“治愈”心绞痛，忽视根本病因。

  • 警示：硝酸甘油仅缓解症状，不能替代病因治疗。若频繁发作（每周>2次），需调整治疗方案。
  • 案例：一位患者每日含服硝酸甘油多次，但未就医，最终发生急性心梗。正确做法是及时就诊，评估冠脉病变。

4.3 误区三：忽视生活方式干预

药物治疗虽重要，但生活方式改变是基础。

  • 警示：吸烟、高脂饮食、缺乏运动是心绞痛的重要危险因素。戒烟、低脂饮食、规律运动可显著降低发作频率。
  • 案例：一位患者支架术后仍吸烟，半年后支架内再狭窄。戒烟后症状稳定，生活质量提高。

4.4 误区四：急救时错误操作

  • 错误：让患者平躺（可能增加心脏负荷）、自行驾车就医、用力拍打背部。
  • 正确：半卧位休息、立即呼叫急救、避免活动。

4.5 误区五：忽视心理因素

焦虑、抑郁可诱发或加重心绞痛，但常被忽视。

  • 警示：对反复发作但冠脉造影正常的患者，需考虑心理因素，必要时进行心理评估。
  • 案例：一位患者冠脉造影正常，但频繁胸痛，经心理治疗后症状明显改善。

五、教学查房要点与讨论

5.1 查房流程设计

  1. 病史汇报：患者主诉、既往史、危险因素、症状特点。
  2. 体格检查：重点检查心肺、血压、心率。
  3. 辅助检查解读：心电图、心肌酶、冠脉造影结果。
  4. 诊断与鉴别诊断：结合临床表现和检查结果。
  5. 治疗方案讨论：药物、介入或手术选择。
  6. 患者教育：症状识别、急救措施、生活方式调整。

5.2 互动讨论问题

  • 该患者心绞痛的可能诱因是什么？
  • 如何与急性心肌梗死鉴别？
  • 该患者应选择药物治疗还是介入治疗？为什么？
  • 如何向患者解释病情和治疗方案？

5.3 案例模拟

模拟病例：
一位58岁男性，有高血压、高血脂病史，近期在爬楼梯时出现胸骨后压迫感，持续5分钟，休息后缓解。心电图正常，运动试验阳性。

  • 讨论点：
    1. 诊断：稳定型心绞痛。
    2. 治疗：阿司匹林、他汀、β受体阻滞剂，生活方式干预。
    3. 预后：若症状控制不佳，考虑冠脉造影。

六、总结与展望

心绞痛的管理是一个系统工程，从症状识别到急救处理，每一步都需谨慎。通过本次教学查房，我们强调了以下几点：

  1. 全面识别症状：警惕非典型表现，尤其在高危人群中。
  2. 规范急救流程：院前自救与院内急救相结合，避免延误。
  3. 避免常见误区：重视生活方式干预，避免过度依赖药物。
  4. 个体化治疗：根据患者具体情况选择药物、介入或手术。

未来，随着精准医学和人工智能的发展，心绞痛的诊断和治疗将更加个性化。例如，利用AI分析心电图和影像数据，提高早期诊断率；通过基因检测指导药物选择。但无论技术如何进步，扎实的临床基本功和人文关怀始终是医疗的核心。

参考文献

  1. 2023 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes.
  2. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure.
  3. 中国心绞痛诊断与治疗指南（2020）。
  4. 临床病例讨论：心绞痛的鉴别诊断与处理。中华心血管病杂志，2021。

通过以上详细解析，希望读者能全面掌握心绞痛的临床管理要点，在实际工作中减少误诊、漏诊，提高患者救治成功率。