引言

心绞痛是冠心病最常见的临床表现，其突发症状的快速识别与正确处理直接关系到患者的生命安全和预后。在教学查房中，如何高效地指导医学生和住院医师掌握这一核心技能，是临床教学的重要环节。本文将从心绞痛的病理生理基础、突发症状的识别要点、紧急处理流程以及教学查房中的实践技巧等方面进行详细阐述，帮助临床教师和学员系统掌握相关知识。

一、心绞痛的病理生理基础与症状特点

1.1 心绞痛的定义与分类

心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。根据临床特点，心绞痛可分为：

  • 稳定型心绞痛：发作有规律，诱因明确，休息或含服硝酸甘油可缓解
  • 不稳定型心绞痛：发作频率、强度或持续时间增加，静息时也可发作
  • 变异型心绞痛：由冠状动脉痉挛引起，发作与活动无关

1.2 典型症状特征

心绞痛的典型症状包括：

  • 部位：胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌或背部
  • 性质：压迫感、紧缩感、烧灼感或沉重感，而非尖锐刺痛
  • 持续时间：通常持续2-15分钟，很少超过30分钟
  • 诱发因素：体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷或吸烟
  • 缓解方式：休息或含服硝酸甘油后1-3分钟内缓解

1.3 不典型表现

部分患者（尤其是老年人、糖尿病患者、女性）可能出现不典型症状：

  • 仅有胸闷、气短、乏力
  • 表现为上腹痛、牙痛、下颌痛
  • 无明显疼痛，仅表现为恶心、出汗、头晕

二、教学查房中突发症状的高效识别方法

2.1 快速评估流程（ABCDE原则）

在教学查房中，应指导学员按以下顺序快速评估：

A（Airway）气道：检查患者是否能说话、有无喘鸣音 B（Breathing）呼吸：观察呼吸频率、深度，有无呼吸困难 C（Circulation）循环：测量血压、心率，检查皮肤颜色和温度 D（Disability）意识状态：评估意识水平（AVPU评分） E（Exposure）暴露：快速检查全身，寻找其他体征

2.2 关键症状识别要点

在教学查房中，应重点强调以下识别要点：

2.2.1 主诉分析技巧

  • 时间特征：询问症状开始时间、持续时间、发作频率
  • 诱发因素：活动强度、情绪状态、环境因素
  • 缓解方式：休息、药物、体位变化的效果
  • 伴随症状：出汗、恶心、头晕、呼吸困难

教学示例：

患者，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”入院。3天前开始出现活动后胸骨后压迫感，休息后缓解。2小时前在散步时突然出现剧烈胸痛，持续不缓解，伴大汗、恶心。查体：BP 150/90mmHg，HR 110次/分，双肺底可闻及湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3mV。

识别要点分析：

  1. 症状性质：压迫感（典型心绞痛特征）
  2. 时间特征：持续不缓解（提示可能为急性心肌梗死）
  3. 伴随症状：大汗、恶心（自主神经症状）
  4. 体征：心动过速、肺底湿啰音（心功能不全表现）
  5. 心电图：ST段抬高（急性心肌梗死特征）

2.2.2 体格检查重点

在教学查房中，应指导学员进行针对性体格检查：

心脏检查：

  • 心率、心律、心音（S3奔马律提示心功能不全）
  • 杂音（新出现的杂音可能提示乳头肌功能不全或室间隔穿孔）

肺部检查：

  • 呼吸音（湿啰音提示肺淤血）
  • 呼吸频率（>24次/分提示呼吸窘迫）

外周循环：

  • 皮肤温度、颜色（湿冷提示休克）
  • 颈静脉怒张（右心衰竭表现）

教学示例：

患者，女性，72岁，因“突发胸痛伴呼吸困难1小时”就诊。查体：端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布湿啰音，心率130次/分，律齐，可闻及S3奔马律，BP 80/50mmHg。

识别要点分析：

  1. 端坐呼吸、口唇发绀：严重呼吸困难表现
  2. 双肺湿啰音：急性肺水肿表现
  3. S3奔马律：左心室功能不全
  4. 低血压：心源性休克表现
  5. 综合判断：急性左心衰竭，可能为急性心肌梗死并发症

2.3 辅助检查快速解读

在教学查房中，应指导学员快速解读以下检查：

2.3.1 心电图（ECG）

教学要点：

  • ST段改变：抬高（STEMI）、压低（NSTEMI/UA）
  • T波改变：高尖、倒置
  • 病理性Q波：提示心肌坏死
  • 动态变化：对比前后心电图

教学示例：

患者，男性，58岁，因“胸痛2小时”就诊。心电图示II、III、aVF导联ST段抬高0.2mV，伴T波高尖。30分钟后复查心电图示ST段进一步抬高至0.4mV。

解读要点：

  1. 导联定位：下壁心肌梗死（II、III、aVF）
  2. ST段抬高：急性心肌梗死特征
  3. 动态变化：进行性加重，提示梗死面积扩大
  4. 临床意义：需紧急再灌注治疗

2.3.2 心肌损伤标志物

教学要点：

  • 肌钙蛋白（cTn）：最敏感、最特异的指标
  • CK-MB：特异性较高，但敏感性低于cTn
  • 肌红蛋白：早期升高，但特异性差

教学示例：

患者，女性，68岁，因“胸痛3小时”就诊。cTnI 0.5ng/mL（参考值<0.04ng/mL），CK-MB 80U/L（参考值<25U/L），肌红蛋白 300ng/mL（参考值<70ng/mL）。

解读要点：

  1. cTnI显著升高：心肌损伤证据
  2. CK-MB升高：支持心肌损伤诊断
  3. 肌红蛋白早期升高：提示急性心肌损伤
  4. 综合判断：急性心肌梗死可能性大

三、突发症状的紧急处理流程

3.1 初步评估与稳定（黄金5分钟）

在教学查房中，应强调以下处理步骤：

第一步：立即呼叫急救团队

  • 启动胸痛中心流程
  • 准备抢救设备（除颤仪、气管插管包、急救药物）

第二步：快速评估与监测

  • 建立静脉通路（至少两条）
  • 连接心电监护（监测心率、心律、血压、血氧）
  • 持续吸氧（2-4L/min）

第三步：紧急药物治疗

  • 硝酸甘油：舌下含服0.5mg，可每5分钟重复，最多3次（收缩压>90mmHg）
  • 阿司匹林：立即嚼服300mg（除非禁忌）
  • 吗啡：疼痛剧烈时可静脉注射2-4mg（注意呼吸抑制）

3.2 针对不同症状的处理策略

3.2.1 典型心绞痛发作

处理流程：

  1. 立即停止活动，休息
  2. 舌下含服硝酸甘油0.5mg
  3. 监测血压、心率
  4. 若5分钟后不缓解，重复给药
  5. 若15分钟仍不缓解，考虑急性心肌梗死可能

教学示例：

患者，男性，55岁，因“活动后胸痛”就诊。立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，3分钟后症状缓解。查体：BP 130/80mmHg，HR 75次/分，心电图示ST段压低0.1mV。

处理要点分析：

  1. 立即休息：减少心肌耗氧
  2. 硝酸甘油：扩张冠状动脉，改善供血
  3. 症状缓解：支持稳定型心绞痛诊断
  4. 后续处理：完善检查，调整药物治疗方案

3.2.2 不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

处理流程：

  1. 立即给予阿司匹林300mg嚼服
  2. 根据血压给予硝酸甘油静脉泵入
  3. 抗凝治疗（低分子肝素或普通肝素）
  4. 抗血小板治疗（P2Y12受体拮抗剂）
  5. 根据危险分层决定是否行冠脉造影

教学示例：

患者，女性，70岁，因“静息时胸痛1小时”就诊。心电图示V2-V4导联ST段压低0.2mV，cTnI 0.8ng/mL。立即给予阿司匹林300mg嚼服，硝酸甘油静脉泵入，低分子肝素皮下注射，替格瑞洛180mg负荷剂量。

处理要点分析：

  1. 阿司匹林：抗血小板治疗基础
  2. 硝酸甘油：缓解症状，改善冠脉血流
  3. 抗凝治疗：防止血栓进展
  4. 双联抗血小板：强化抗栓治疗
  5. 危险分层：GRACE评分210分（高危），需24小时内行冠脉造影

3.2.3 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

处理流程：

  1. 再灌注治疗（黄金120分钟）：
    • 直接PCI（首选）
    • 溶栓治疗（无法及时行PCI时）
  2. 药物治疗：
    • 抗血小板：阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂
    • 抗凝：肝素或比伐卢定
    • 他汀类药物：强化降脂
    • β受体阻滞剂：无禁忌时尽早使用
    • ACEI/ARB：改善心室重构

教学示例：

患者，男性，62岁，因“持续胸痛2小时”就诊。心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3mV。立即启动胸痛中心流程，绕行急诊和CCU，直接送入导管室行PCI，开通前降支，植入药物洗脱支架。术后给予阿司匹林100mg qd、替格瑞洛90mg bid、阿托伐他汀40mg qn、美托洛尔缓释片47.5mg qd、培哚普利4mg qd。

处理要点分析：

  1. 时间就是心肌：从入院到球囊扩张时间（D2B）<90分钟
  2. 再灌注策略：直接PCI优于溶栓
  3. 药物治疗：双联抗血小板+他汀+β阻滞剂+ACEI
  4. 长期管理：二级预防，生活方式干预

3.3 并发症的识别与处理

在教学查房中，应强调常见并发症的识别：

3.3.1 心律失常

常见类型：

  • 室性早搏：最常见，通常良性
  • 室性心动过速：需紧急处理
  • 心室颤动：立即电除颤
  • 房室传导阻滞：可能需要临时起搏

处理示例：

患者，男性，58岁，急性下壁心肌梗死，心电监护示心率40次/分，血压80/50mmHg。立即给予阿托品0.5mg静脉注射，效果不佳，行临时起搏器植入。

识别要点：

  1. 下壁心梗易合并传导阻滞
  2. 阿托品无效时需及时起搏
  3. 血流动力学不稳定是紧急指征

3.3.2 心源性休克

识别要点：

  • 持续低血压（收缩压<90mmHg）
  • 组织灌注不足表现（尿量<30mL/h、意识改变）
  • 肺淤血表现

处理示例：

患者，女性，75岁，广泛前壁心肌梗死，血压70/40mmHg，尿量20mL/h，双肺湿啰音。立即给予多巴胺5μg/kg/min静脉泵入，行主动脉内球囊反搏（IABP）支持，急诊PCI开通罪犯血管。

处理要点：

  1. 药物升压：多巴胺、去甲肾上腺素
  2. 机械循环支持：IABP、ECMO
  3. 再灌注治疗：PCI是根本
  4. 容量管理：避免液体过负荷

3.3.3 急性左心衰竭

识别要点：

  • 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难
  • 双肺湿啰音、哮鸣音
  • 心率增快、S3奔马律

处理示例：

患者，男性，68岁，急性心肌梗死，突发呼吸困难，端坐呼吸，双肺满布湿啰音。立即给予呋塞米20mg静脉注射，硝酸甘油静脉泵入，吗啡2mg静脉注射，无创正压通气支持。

处理要点：

  1. 利尿剂：呋塞米静脉注射
  2. 血管扩张剂：硝酸甘油
  3. 镇静：吗啡
  4. 呼吸支持：无创通气或气管插管

四、教学查房中的实践技巧

4.1 病例选择与准备

选择标准：

  • 典型症状与体征
  • 包含常见并发症
  • 有完整的检查资料（心电图、影像、实验室检查）
  • 治疗过程完整

准备要点：

  • 提前复习相关指南（ACC/AHA、ESC）
  • 准备教学幻灯片（症状、体征、检查、处理）
  • 设计互动问题

4.2 教学方法与技巧

4.2.1 问题导向学习（PBL）

实施步骤：

  1. 提出临床问题：“该患者最可能的诊断是什么？”
  2. 引导学员分析症状、体征、检查结果
  3. 讨论鉴别诊断
  4. 制定处理方案

教学示例：

问题：患者，男性，60岁，因“胸痛3小时”就诊。心电图示II、III、aVF导联ST段抬高0.2mV。请分析：

  1. 最可能的诊断？
  2. 需要立即进行哪些处理？
  3. 可能的并发症有哪些？
  4. 长期治疗方案是什么？

学员回答示例：

  1. 诊断：急性下壁心肌梗死
  2. 立即处理：阿司匹林300mg嚼服，硝酸甘油静脉泵入，准备PCI
  3. 并发症：心律失常、心源性休克、心脏破裂
  4. 长期治疗：双联抗血小板、他汀、β阻滞剂、ACEI、生活方式干预

4.2.2 模拟演练

实施步骤：

  1. 设置模拟场景（如患者突然胸痛）
  2. 学员分组进行评估和处理
  3. 教师观察并记录
  4. 复盘讨论，指出优点和不足

模拟场景示例：

场景：患者，女性，70岁，因“胸痛1小时”就诊。查体：痛苦面容，BP 160/100mmHg，HR 110次/分。心电图示V2-V4导联ST段压低0.3mV。

学员任务：

  1. 快速评估（ABCDE）
  2. 立即处理（药物、监测）
  3. 识别可能并发症
  4. 制定后续治疗方案

4.2.3 案例分析讨论

实施步骤：

  1. 提供完整病例资料
  2. 引导学员逐步分析
  3. 强调关键决策点
  4. 联系最新指南

案例分析示例：

病例：患者，男性，55岁，因“胸痛2小时”就诊。心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3mV。入院后行PCI，开通前降支，植入支架。术后第3天，患者再次出现胸痛，心电图示V1-V4导联ST段再次抬高0.2mV。

讨论问题：

  1. 最可能的诊断是什么？
  2. 需要立即进行哪些检查？
  3. 可能的处理方案有哪些？
  4. 如何预防再次发生？

分析要点：

  1. 诊断：支架内血栓形成
  2. 检查：紧急冠脉造影
  3. 处理：血栓抽吸、球囊扩张、强化抗栓治疗
  4. 预防：优化抗血小板治疗（如换用更强效药物）

4.3 教学评估与反馈

评估内容：

  • 知识掌握程度（理论考试）
  • 临床技能（模拟操作）
  • 临床思维（病例分析）
  • 沟通能力（医患沟通）

反馈方法：

  • 即时反馈：查房过程中及时纠正
  • 结构化反馈：使用评估量表
  • 同伴反馈：学员相互评价
  • 自我反思：学员撰写反思日记

五、最新指南与进展

5.1 2023 ACC/AHA慢性冠心病管理指南要点

  • 诊断：强调功能学检查（FFR、iFR）在血运重建决策中的作用
  • 药物治疗：推荐使用SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂改善心血管结局
  • 生活方式：强调地中海饮食和规律运动的重要性

5.2 2023 ESC急性冠脉综合征指南更新

  • 抗血小板治疗：推荐P2Y12受体拮抗剂选择策略（替格瑞洛优于氯吡格雷）
  • 抗凝治疗：推荐比伐卢定用于PCI术中抗凝
  • 血运重建时机：高危患者24小时内行冠脉造影

5.3 人工智能在心绞痛识别中的应用

  • 心电图AI分析：自动识别ST段改变，提高诊断准确性
  • 症状评估APP：患者自评症状，辅助早期识别
  • 风险预测模型：整合临床数据预测心血管事件风险

六、教学查房中的常见问题与对策

6.1 学员常见问题

问题1：如何区分稳定型与不稳定型心绞痛？ 对策：强调“静息痛”和“疼痛加重”是关键鉴别点，结合心电图和心肌标志物。

问题2：硝酸甘油无效时怎么办？ 对策：考虑急性心肌梗死可能，立即行心电图和心肌标志物检查，准备再灌注治疗。

问题3：如何处理合并其他疾病的患者（如COPD、肾功能不全）？ 对策：强调个体化治疗，调整药物剂量，注意禁忌症。

6.2 教师常见问题

问题1：如何平衡教学深度与时间限制？ 对策：提前准备，突出重点，利用碎片时间进行小讲课。

问题2：如何激发学员兴趣？ 对策：使用真实病例，结合最新进展，设计互动环节。

问题3：如何评估教学效果？ 对策：采用多维度评估，包括知识、技能、态度。

七、总结

心绞痛教学查房是培养临床医师核心能力的重要环节。通过系统化的症状识别训练、规范化的紧急处理流程、多样化的教学方法，以及对最新指南的及时更新，可以有效提高学员对心绞痛突发症状的识别和处理能力。在教学过程中，应注重理论与实践相结合，强调临床思维的培养，同时关注患者安全和医疗质量。通过持续改进教学方法，我们可以培养出更多能够胜任临床工作的优秀医师，为患者提供更优质的医疗服务。

八、参考文献（示例）

  1. 2023 ACC/AHA Chronic Coronary Disease Management Guideline
  2. 2023 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes
  3. 中华医学会心血管病学分会. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2023
  4. American Heart Association. ACLS Guidelines for Acute Coronary Syndromes
  5. 中国胸痛中心认证标准（2023版）

教学查房要点总结表

教学环节 关键内容 教学方法 评估方式
症状识别 ABCDE评估、症状分析 PBL、案例分析 理论考试
体格检查 心脏、肺部、外周循环 模拟演练 技能考核
辅助检查 心电图、心肌标志物解读 小组讨论 案例分析
紧急处理 药物治疗、再灌注策略 模拟场景 操作考核
并发症处理 心律失常、休克、心衰 病例讨论 临床决策评估
长期管理 二级预防、生活方式干预 讲座、患者教育 行为评估

通过以上系统化的教学设计和实施，可以有效提高学员对心绞痛突发症状的识别和处理能力，为临床工作打下坚实基础。