引言

心绞痛是冠状动脉疾病最常见的临床表现之一，是由于冠状动脉供血不足导致心肌暂时性缺血、缺氧所引起的胸痛或不适。对于临床医生，尤其是住院医师和实习医生而言，掌握心绞痛的识别、评估、处理和患者教育至关重要。教学查房是临床教学的重要环节，通过系统化的流程解析，可以帮助医学生和低年资医生建立完整的临床思维。本文将从症状识别、鉴别诊断、急救处理到患者教育，提供一份详细的实战指南，并结合临床案例进行说明。

一、心绞痛的定义与分类

1.1 心绞痛的定义

心绞痛（Angina Pectoris）是一种由心肌缺血引起的胸痛或不适感，通常由体力活动或情绪激动诱发，休息或使用硝酸甘油后可缓解。其本质是心肌氧供需失衡。

1.2 心绞痛的分类

根据临床表现和病理生理机制，心绞痛可分为以下几类：

  • 稳定型心绞痛：症状稳定，发作频率、强度和诱因相对固定，通常由劳力诱发，休息或硝酸甘油可缓解。
  • 不稳定型心绞痛：症状不稳定，发作频率增加、强度加重、持续时间延长，或在静息状态下发作，是急性冠脉综合征（ACS）的一种。
  • 变异型心绞痛：由冠状动脉痉挛引起，常在夜间或静息时发作，心电图可显示一过性ST段抬高。
  • 微血管性心绞痛：冠状动脉造影正常，但存在心肌缺血证据，可能与微血管功能障碍有关。

案例说明：患者男性，65岁，因“反复胸痛3个月，加重1周”入院。3个月前，患者在快走时出现胸骨后压榨样疼痛，持续约5分钟，休息后缓解。近1周，疼痛发作频率增加，甚至在静息时也出现，持续时间延长至10分钟。该患者从稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛，需紧急评估和处理。

二、症状识别与评估

2.1 典型症状

心绞痛的典型症状包括：

  • 部位：胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌或背部。
  • 性质：压榨样、紧缩感、烧灼感或沉重感，而非尖锐刺痛。
  • 诱因：体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷或吸烟。
  • 持续时间：通常持续2-15分钟，很少超过30分钟。
  • 缓解方式：休息或含服硝酸甘油后1-5分钟内缓解。

2.2 不典型症状

部分患者（尤其是女性、老年人、糖尿病患者）可能表现为不典型症状：

  • 呼吸困难、乏力、恶心、出汗。
  • 仅表现为上腹部不适或下颌痛。
  • 无症状性心肌缺血（沉默型心绞痛）。

2.3 体征检查

查体时需注意：

  • 生命体征：血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度。
  • 心脏听诊：有无心律失常、杂音（如主动脉瓣狭窄）。
  • 其他：颈静脉怒张、肺部啰音（提示心力衰竭）、下肢水肿。

案例说明：患者女性，72岁，糖尿病史10年，因“上腹部不适伴恶心2小时”就诊。查体发现血压160/90 mmHg，心率88次/分，心肺听诊无异常。心电图显示V1-V4导联ST段压低0.2 mV，肌钙蛋白升高。该患者以消化道症状为首发表现，易被误诊，需高度警惕不典型心绞痛。

三、鉴别诊断

心绞痛需与其他引起胸痛的疾病鉴别，包括：

  • 急性心肌梗死：疼痛更剧烈、持续时间更长（>30分钟），硝酸甘油无效，心电图有动态变化，心肌酶升高。
  • 肺栓塞：突发呼吸困难、胸痛、咯血，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可确诊。
  • 主动脉夹层：撕裂样疼痛，可放射至背部，血压不对称，CT血管造影可确诊。
  • 胃食管反流病：烧灼感，与进食相关，抗酸药可缓解。
  • 肋软骨炎：局部压痛，无放射痛。

鉴别诊断流程：

  1. 病史采集：详细询问疼痛特点、诱因、缓解方式。
  2. 体格检查：重点检查心血管和呼吸系统。
  3. 辅助检查：心电图、心肌酶、D-二聚体、胸片、超声心动图等。

案例说明：患者男性，55岁，突发剧烈胸痛，放射至背部，伴大汗、恶心。查体：血压180/110 mmHg，双上肢血压不对称（左180/110 mmHg，右150/90 mmHg）。心电图无ST段抬高，但胸片显示纵隔增宽。CT血管造影确诊为Stanford A型主动脉夹层。该病例提示，即使心电图正常，也不能排除危重疾病，需全面评估。

四、急救处理流程

4.1 初步评估与稳定

  • ABC原则：确保气道、呼吸、循环稳定。
  • 监测：心电监护、血压、血氧饱和度。
  • 建立静脉通路：留置静脉导管，便于给药。

4.2 药物治疗

  • 硝酸甘油：舌下含服0.5 mg，每5分钟重复一次，最多3次。若收缩压<90 mmHg或心率<50次/分，禁用。
  • 阿司匹林：立即给予负荷剂量162-325 mg（嚼服），除非有禁忌证。
  • 抗血小板药物：如氯吡格雷（300 mg负荷剂量）或替格瑞洛（180 mg负荷剂量）。
  • 抗凝治疗：如肝素或低分子肝素，用于不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
  • β受体阻滞剂：如美托洛尔，用于控制心率、降低心肌耗氧量（血压>100 mmHg，心率>60次/分）。
  • 他汀类药物：如阿托伐他汀，用于稳定斑块、抗炎。

4.3 再灌注治疗

  • ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：立即行急诊冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI），目标门-球时间（D2B）<90分钟。
  • 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：根据危险分层决定介入时机（高危患者24小时内，中危患者72小时内）。

4.4 监测与观察

  • 持续心电监护：观察有无心律失常。
  • 心肌酶监测：肌钙蛋白、CK-MB动态变化。
  • 超声心动图：评估心室功能和室壁运动异常。

案例说明：患者男性，60岁，因“胸痛2小时”急诊。心电图示V2-V4导联ST段抬高0.3 mV，肌钙蛋白升高。立即给予阿司匹林325 mg嚼服、替格瑞洛180 mg口服、肝素抗凝，并行急诊PCI，开通前降支闭塞血管。术后患者胸痛缓解，心电图ST段回落。该案例展示了STEMI的标准化急救流程。

五、患者教育与长期管理

5.1 生活方式干预

  • 饮食：低盐、低脂、高纤维饮食，控制体重。
  • 运动：规律有氧运动（如快走、游泳），每周至少150分钟。
  • 戒烟限酒：彻底戒烟，限制酒精摄入。
  • 心理调节：减轻压力，避免情绪激动。

5.2 药物治疗依从性

  • 长期用药：阿司匹林、他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等。
  • 教育重点：解释药物作用、副作用、服药时间，强调不可自行停药。

5.3 定期随访

  • 门诊随访：每3-6个月复查血脂、血糖、血压。
  • 心脏康复：参与心脏康复计划，改善预后。

5.4 识别预警症状

  • 教育患者识别心绞痛加重、静息痛、夜间阵发性呼吸困难等预警症状，及时就医。

案例说明：患者女性，58岁，冠心病史5年，规律服药。查房时患者诉近期因工作压力大，自行停用β受体阻滞剂，出现心悸、胸闷。经教育后恢复用药，并调整生活方式，症状缓解。该案例强调患者教育的重要性，尤其是药物依从性和压力管理。

六、教学查房要点

6.1 病例选择

  • 选择典型或不典型心绞痛病例，涵盖稳定型、不稳定型、变异型等。
  • 病例应包含完整的病史、查体、辅助检查和治疗过程。

6.2 查房流程

  1. 病史汇报：由住院医师汇报病例，重点突出症状特点、诱因、缓解方式。
  2. 床边查体：指导学生进行系统查体，尤其是心脏和肺部听诊。
  3. 讨论环节：
    • 鉴别诊断：引导学生列出可能的鉴别诊断，并讨论如何排除。
    • 治疗决策：讨论药物选择、再灌注策略、手术时机。
    • 患者教育：模拟患者教育场景，练习沟通技巧。
  4. 总结与反馈：总结查房要点，指出学生的不足，提供改进建议。

6.3 教学技巧

  • 提问式教学：通过提问引导学生思考，如“该患者胸痛的可能原因有哪些？”
  • 案例对比：对比稳定型与不稳定型心绞痛的处理差异。
  • 角色扮演：让学生扮演医生和患者，进行病史采集和健康教育。

案例说明：在一次教学查房中，选择了一位稳定型心绞痛患者。住院医师汇报病史后，主治医师提问：“该患者心绞痛发作时，心电图可能有什么变化？”学生回答：“可能出现ST段压低或T波倒置。”主治医师进一步引导：“如果患者在发作时心电图正常，下一步应如何检查？”学生讨论后提出可行运动负荷试验。通过层层提问，学生掌握了心绞痛的诊断思路。

七、总结

心绞痛的识别和处理是心血管内科的基本功。通过系统化的教学查房，医学生和低年资医生可以掌握从症状识别到急救处理的全流程。关键点包括：

  • 准确识别症状：注意典型与不典型表现。
  • 快速鉴别诊断：排除危重疾病，避免误诊。
  • 规范急救处理：遵循指南，及时再灌注治疗。
  • 强化患者教育：提高依从性，改善长期预后。

临床实践中，每个病例都有其独特性，医生需结合患者具体情况灵活应用指南。通过不断学习和实践，逐步提升临床思维和处理能力。

参考文献

  1. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
  2. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure.
  3. 中国心绞痛诊断与治疗指南（2020年修订版）。
  4. 《内科学》第9版，人民卫生出版社。

（注：本文内容基于最新临床指南和专家共识，结合临床案例进行解析，旨在为教学查房提供参考。实际临床决策需结合患者具体情况。）