引言
心肺听诊是临床医学中最基本、最直接的诊断工具之一，它不需要昂贵的设备，却能提供关于患者心肺健康状况的宝贵信息。作为一名医学生或初级医生，掌握心肺听诊技能是临床实践的基石。本教学指南旨在系统性地阐述心肺听诊的教学目的、核心技能要求、正常与异常心音肺音的识别方法、临床意义的理解，以及如何通过听诊提升诊断准确性和患者沟通能力。通过本指南的学习，您将能够建立坚实的听诊基础，为未来的临床工作打下坚实的基础。
第一部分：心肺听诊的基础技能要求
1.1 听诊器的正确使用
听诊器是心肺听诊的核心工具。正确使用听诊器是获取准确听诊信息的前提。
- 耳件方向：确保耳件朝向前方，与外耳道方向一致，以获得最佳声音传导。
- 胸件选择：听诊器通常有两个胸件：钟型胸件（用于低频声音，如第三心音、第四心音）和膜型胸件（用于高频声音，如第二心音、杂音）。在心肺听诊中，通常先使用膜型胸件，必要时切换至钟型胸件。
- 压力控制：施加的压力应适中。压力过大会导致皮肤振动，产生额外的噪音；压力过小则可能听不到声音。对于儿童或瘦弱患者，应使用钟型胸件并轻压。
1.2 听诊环境与患者准备
- 环境：选择安静的房间，避免噪音干扰。如果环境嘈杂，可让患者屏住呼吸以减少呼吸音干扰。
- 患者体位：心肺听诊通常要求患者采取坐位或半卧位，充分暴露胸部。对于心脏听诊，患者可采取左侧卧位以更好地听诊二尖瓣区。
- 皮肤准备：如果患者胸毛较多，可使用听诊器胸件轻轻按压，或使用少量水湿润皮肤以减少摩擦音。
1.3 听诊顺序与系统化方法
系统化的听诊顺序有助于避免遗漏重要发现。
- 心脏听诊顺序：通常按照以下顺序进行：二尖瓣区（心尖区）→ 肺动脉瓣区 → 主动脉瓣区 → 三尖瓣区 → 主动脉瓣第二听诊区。每个区域至少听诊一个完整的心动周期（包括收缩期和舒张期）。
- 肺部听诊顺序：通常采用“Z”字形顺序，从肺尖开始，自上而下、从左到右，比较双侧肺部。每个区域至少听诊一个呼吸周期（包括吸气和呼气）。
第二部分：识别正常心音与肺音
2.1 正常心音
正常心音包括第一心音（S1）和第二心音（S2），有时可听到第三心音（S3）和第四心音（S4），但后者在健康成人中较少见。
- 第一心音（S1）：标志着心室收缩的开始，由二尖瓣和三尖瓣关闭产生。听诊特点：低沉、较长，位于心尖区最响。S1的强度可受心室收缩力、瓣膜位置、心率等因素影响。
- 第二心音（S2）：标志着心室舒张的开始，由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭产生。听诊特点：清脆、较短，位于心底部最响。S2可有生理性分裂（吸气时分裂明显，呼气时变窄或消失），这是正常现象。
- 第三心音（S3）：在舒张早期，心室快速充盈时产生。听诊特点：低调、柔和，位于心尖区，用钟型胸件轻压听诊。S3在儿童和青少年中常见，但在40岁以上的成人中出现可能提示心室功能不全。
- 第四心音（S4）：在舒张晚期，心房收缩时产生。听诊特点：低调、沉闷，位于心尖区，用钟型胸件轻压听诊。S4在健康成人中罕见，出现常提示心室顺应性降低，如高血压或冠心病。
2.2 正常肺音
正常肺音包括呼吸音、附加音和语音传导。
- 呼吸音：正常呼吸音分为支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。
- 支气管呼吸音：类似“哈”音，吸气时相短，呼气时相长，强度高，音调高。正常位于喉部、胸骨上窝、背部第6-7颈椎及第1-2胸椎附近。
- 支气管肺泡呼吸音：混合音，吸气和呼气时相大致相等，强度中等，音调中等。正常位于前胸上部、肩胛间区及肺尖。
- 肺泡呼吸音：类似“夫”音，吸气时相长，呼气时相短，强度低，音调低。正常位于大部分肺野，尤其是前胸下部和背部。
- 附加音：正常情况下，肺部听诊不应有附加音。如果出现，需警惕病理情况。
- 语音传导：正常语音传导在肺部听诊时较弱，但在气管和支气管附近可听到清晰的语音。
第三部分：识别异常心音与肺音
3.1 异常心音
异常心音包括心音强度改变、心音分裂、额外心音和杂音。
- 心音强度改变：
- S1增强：见于二尖瓣狭窄、心动过速、高动力状态（如贫血、甲亢）。例如，二尖瓣狭窄时，左心室充盈减少，二尖瓣在舒张末期仍处于开放状态，收缩时关闭有力，导致S1增强。
- S1减弱：见于二尖瓣关闭不全、心肌病、心包积液。例如，二尖瓣关闭不全时，瓣膜关闭不全，S1减弱。
- S2增强：见于肺动脉高压（如肺心病、二尖瓣狭窄）或主动脉高压（如高血压）。例如，肺动脉高压时，肺动脉瓣关闭有力，导致P2增强。
- S2减弱：见于主动脉瓣狭窄、低血压。例如，主动脉瓣狭窄时，左心室射血阻力增加，主动脉瓣关闭减弱，导致A2减弱。
- 心音分裂：
- S2分裂：正常S2分裂在吸气时明显，呼气时变窄。异常S2分裂包括固定分裂（见于房间隔缺损）、宽分裂（见于肺动脉瓣狭窄、右束支传导阻滞）和反常分裂（见于左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄）。
- S1分裂：较少见，见于右束支传导阻滞或室性早搏。
- 额外心音：
- 开瓣音：见于二尖瓣狭窄，为高调、清脆的额外心音，位于S2后0.04-0.12秒，提示瓣膜弹性尚好。
- 奔马律：包括舒张早期奔马律（S3，见于心力衰竭）、舒张晚期奔马律（S4，见于高血压性心脏病）和重叠奔马律（S3与S4同时出现，见于严重心衰）。
- 心包叩击音：见于缩窄性心包炎，为舒张早期额外心音。
- 人工瓣膜音：机械瓣膜置换术后可听到金属音。
- 心脏杂音：杂音是心音之外的持续性声音，由血流紊乱或瓣膜异常引起。杂音的描述包括：
- 时相：收缩期杂音（如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄）、舒张期杂音（如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全）、连续性杂音（如动脉导管未闭）。
- 强度：通常采用Levine分级（1-6级），1级最轻，6级最响。
- 部位：杂音最响的部位常提示病变瓣膜。
- 传导：杂音可向特定方向传导，如二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导。
- 性质：吹风样、隆隆样、机器样等。
- 举例：二尖瓣狭窄的杂音为舒张中晚期隆隆样杂音，位于心尖区，左侧卧位明显，常伴有开瓣音和S1增强。
3.2 异常肺音
异常肺音包括呼吸音减弱或消失、异常呼吸音、附加音和语音传导改变。
- 呼吸音减弱或消失：见于气胸、胸腔积液、肺不张、肺气肿等。例如，气胸时，空气进入胸膜腔，肺组织受压，导致该区域呼吸音减弱或消失。
- 异常呼吸音：
- 支气管呼吸音在肺泡呼吸音区域出现：见于肺实变，如大叶性肺炎。例如，肺炎时，肺泡充满炎性渗出物，声音传导增强，出现支气管呼吸音。
- 肺泡呼吸音减弱：见于肺气肿、胸廓畸形。例如，肺气肿时，肺泡弹性减退，呼吸音减弱。
- 附加音：
- 干啰音：又称哮鸣音，由气道狭窄引起，呼气时明显，见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）。例如，哮喘发作时，支气管痉挛，气流通过狭窄气道产生哮鸣音。
- 湿啰音：又称水泡音，由气道内液体引起，吸气时明显，见于肺水肿、肺炎、支气管扩张。例如，心力衰竭导致肺水肿时，肺泡内液体增多，吸气时产生湿啰音。
- 胸膜摩擦音：见于胸膜炎，由胸膜脏层和壁层摩擦产生，类似皮革摩擦声。
- 语音传导：
- 增强：见于肺实变，如肺炎。例如，肺炎时，肺组织实变，声音传导增强，可听到清晰的支气管语音。
- 减弱：见于胸腔积液、肺气肿。例如，胸腔积液时，液体阻隔声音传导，语音传导减弱。
第四部分：理解心音肺音的临床意义
4.1 心音异常的临床意义
心音异常往往提示心脏结构或功能异常，需结合其他临床资料综合判断。
- S1增强与减弱：S1增强常见于二尖瓣狭窄，但需注意，二尖瓣狭窄的诊断还需结合杂音和超声心动图。S1减弱可能提示二尖瓣关闭不全或心肌病，需进一步检查。
- S2分裂异常：固定S2分裂是房间隔缺损的特征性表现，但需与肺动脉瓣狭窄鉴别。宽S2分裂见于右束支传导阻滞或肺动脉瓣狭窄，反常S2分裂见于左束支传导阻滞或主动脉瓣狭窄。
- 额外心音：开瓣音提示二尖瓣狭窄，但需注意，开瓣音的存在表明瓣膜弹性尚好，是手术指征之一。奔马律是心力衰竭的重要标志，S3奔马律提示左心室功能不全，S4奔马律提示左心室顺应性降低。
- 心脏杂音：杂音的性质、时相和部位可帮助定位病变瓣膜。例如，主动脉瓣狭窄的杂音为收缩期喷射性杂音，位于胸骨右缘第2肋间，向颈部传导。但杂音的强度与病变严重程度不一定成正比，需结合超声心动图评估。
4.2 肺音异常的临床意义
肺音异常反映气道、肺实质或胸膜病变，是呼吸系统疾病诊断的重要线索。
- 呼吸音减弱或消失：提示肺组织通气减少，需紧急排除气胸、胸腔积液等急症。例如，突发胸痛伴呼吸音减弱，应立即行胸部X线检查。
- 异常呼吸音：支气管呼吸音在肺泡呼吸音区域出现，高度提示肺实变，如肺炎。但需与肺不张鉴别，后者也可出现支气管呼吸音，但常伴有体积缩小。
- 附加音：
- 干啰音：提示气道狭窄，常见于哮喘和COPD。哮喘的干啰音通常为双侧、弥漫性，呼气时明显；COPD的干啰音可能为局限性或弥漫性。
- 湿啰音：提示气道内液体，常见于心力衰竭、肺炎、支气管扩张。心力衰竭的湿啰音通常为双侧、对称性，位于肺底；肺炎的湿啰音可能为局限性，与病变部位一致。
- 胸膜摩擦音：提示胸膜炎症，需结合病史和影像学检查，如结核性胸膜炎、肺炎旁胸腔积液。
- 语音传导：增强提示肺实变，减弱提示胸腔积液或肺气肿。例如，肺炎时，语音传导增强，可听到支气管语音；胸腔积液时，语音传导减弱，甚至消失。
第五部分：提升诊断准确性与患者沟通能力
5.1 提升诊断准确性
心肺听诊是临床诊断的重要组成部分，但单一听诊结果不足以做出最终诊断。提升诊断准确性需要综合多种信息。
- 结合病史和体格检查：听诊结果需与患者的症状、体征和其他检查结果相结合。例如，患者有咳嗽、发热，听诊发现湿啰音，应考虑肺炎，但需结合胸部X线检查确诊。
- 动态观察：听诊结果可能随病情变化而改变。例如，心力衰竭患者经治疗后，湿啰音可能减少或消失，提示治疗有效。
- 多部位听诊：在不同体位和不同呼吸深度下听诊，可提高发现异常的敏感性。例如，左侧卧位听诊二尖瓣区，可更好地发现二尖瓣狭窄的杂音。
- 使用辅助工具：听诊器是基础，但现代技术如电子听诊器、超声心动图、胸部CT等可提供更精确的信息。例如，电子听诊器可放大声音，便于分析；超声心动图可直观显示瓣膜病变。
- 举例：一位老年患者因呼吸困难就诊，听诊发现双肺底湿啰音，心率快，S3奔马律。结合病史（高血压、冠心病），初步诊断为心力衰竭。但需进一步行超声心动图评估左心室功能，胸部X线检查排除肺部感染，以明确诊断和指导治疗。
5.2 提升患者沟通能力
心肺听诊不仅是技术操作，也是与患者沟通的重要机会。良好的沟通能增强患者信任，提高依从性。
- 解释听诊过程：在听诊前，向患者解释操作步骤和目的，减轻其紧张情绪。例如，“我将用听诊器听一下您的心脏和肺部，这有助于了解您的健康状况。”
- 分享听诊发现：以通俗易懂的语言向患者解释听诊结果，避免使用专业术语。例如，如果发现湿啰音，可以说：“您的肺部有一些水泡音，可能提示肺部有液体，我们需要进一步检查。”
- 鼓励患者提问：耐心回答患者的问题，解释下一步的检查和治疗计划。例如，患者问：“为什么我的心脏有杂音？”可以回答：“杂音可能是血流通过心脏瓣膜时产生的声音，我们需要做超声心动图来明确原因。”
- 建立信任关系：通过细致的听诊和耐心的沟通，让患者感受到被关注和尊重，从而建立长期的医患关系。
- 举例：一位年轻患者因心悸就诊，听诊发现早搏。在解释时，可以说：“您的心脏偶尔有提前跳动，这是常见的现象，通常不严重。但为了排除其他问题，我建议您做一个心电图检查。”这样既告知了发现，又提供了下一步建议，减轻了患者的焦虑。
结论
心肺听诊是临床医学中不可或缺的技能，它要求医学生和医生掌握基础听诊技巧，准确识别正常与异常心音肺音，并深刻理解其临床意义。通过系统化的学习和实践，结合病史和其他检查，可以显著提升诊断准确性。同时，良好的患者沟通能力是听诊实践的重要组成部分，有助于建立信任，提高治疗效果。本指南提供了详细的指导和实例，希望能帮助您在心肺听诊的学习和实践中取得进步。记住，听诊技能需要不断练习和反思，只有通过持续的努力，才能成为一名优秀的临床医生。